Геморрагическая лихорадка Крым-Конго: симптомы, диагностика, лечение

Геморрагическая лихорадка Крым — Конго — острое арбовирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью, характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным геморрагическим синдромом.

Заболевание протекает циклически, в течение заболевания выделяют 3 периода:

1. Начальный или предгеморрагический;
2. Разгар заболевания или геморрагический период;
3. Выздоровление.

МКБ-10

Клиническая картина, симптомы заболевания

Инкубационный период продолжается 2—14 дней, чаще 2—7 дней.

Начальный период

Длится чаще 3—4 дня, начало заболевания внезапное, без продромальных явлений. Температура тела быстро достигает высоких показателей 39–40 С, что иногда сопровождается потрясающим ознобом. В предгеморрагическом периоде отмечаются только признаки общей интоксикации. Лихорадка длится в среднем 7—8 дней. В этот период на фоне высокой лихорадки отмечают слабость, разбитость, головную боль, ломоту во всем теле. Одновременно с лихорадкой появляются распространенные миалгии и артралгии, сильная головная боль, нередко боли в животе и поясничной области.

Может быть положительный симптом Пастернацкого. При тяжелом течении болезни уже в начальный период появляются головокружение, нарушение сознания, сильные боли в икроножных мышцах. Иногда еще до развития геморрагического периода появляются повторная рвота, не связанная с приемом пищи, боли в пояснице, животе, преимущественно в надчревной области.

Характерна артериальная гипотензия, пульс часто соответствует температуре тела или несколько замедлен. Гематологические изменения в этот период проявляются лейкопенией с нейтрофильным‚ сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, тромбоцитопенией, повышением СОЭ.

Период разгара болезни

Соответствует геморрагической фазе заболевания, продолжается 2—6 дней. Часто развивается после кратковременного снижения температуры тела, что обусловливает характерную для этой болезни «двугорбую» температурную кривую. Через 1—2 дня температура тела вновь повышается, развивается тромбогеморрагический синдром, выраженность которого определяет тяжесть и исход болезни.

У большинства больных на 2–4 день болезни, реже на 3–5 день появляются геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, гематомы в местах инъекций, могут быть желудочные, кишечные, маточные, легочные кровотечения. Состояние больного резко ухудшается. Гиперемия лица сменяется бледностью, лицо становится одутловатым, появляется цианоз губ, акроцианоз.

Сыпь на коже вначале петехиальная, в это время появляется энантема на слизистых оболочках ротоглотки, могут быть более крупные кровоизлияния в кожу – экхимозы.

В этот период ярко выражена интоксикация, в результате которой больные находятся в подавленном состоянии, бледны, выявляется акроцианоз, брадикардия сменяется тахикардией, выражена артериальная гипотензия. Возможен бред.

Состояние больного становится еще более тяжелым. В 10—25 % случаев отмечаются менингеальные симптомы, возбуждение, судороги с последующим развитием комы. Характерны боли в животе, рвота, понос. Печень обычно увеличена. У одних больных появляется гепатаргия. Брадикардия сменяется тахикардией. АД снижено. В этот период возможно развитие ИТШ. У больных отмечается олигурия, выявляются микрогематурия, гипоизостенурия, азотемия. У ряда больных развиваются осложнения в виде пневмоний, отека легких, тромбофлебита, острой почечной недостаточности. Изменения периферической крови проявляются лейкопенией, гипохромной анемией, тромбоцитопенией. Летальный исход в этот период может наступить от острой сердечно-сосудистой недостаточности. Лихорадка длится 10–12 дней.

У отдельных больных могут быть легкие формы болезни, протекающие без выраженного геморрагического синдрома. Такие случаи часто остаются не выявленными.

Период выздоровления

Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризуют переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация.

Период реконвалесценции длительный, до 1—25 мес., характеризуется астеническим симптомокомплексом. У некоторых больных работоспособность восстанавливается в течение последующих 1—2 лет.

В эндемичных районах нередко наблюдаются абортивные формы болезни без выраженного геморрагического синдрома.

При лабораторных исследованиях, помимо характерных гематологических изменений, выявляют повышение гематокритного числа, содержания остаточного азота, активности аминотрансфераз, признаки метаболического ацидоза. Значительная тромбоцитопения и высокое гематокритное число могут свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе.

Осложнения

Возможные осложнения:

• Отек легкого;
• Пневмония;
• Острая почечная недостаточность;
• Отит;
• Сепсис;
• Тромбофлебиты.

Диагностика крымской геморрагической лихорадки

В диагностике учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические симптомы:

• Острое начало с высокой лихорадкой;
• Рано появляющийся и резко выраженный геморрагический синдром;
• Двухволновая температурная кривая;
• Нефропатия и гепатопатия у больных, относящихся к категории высокого риска (животноводы, охотники, геологи);
• Анемизация и др.

Исследование материала от больных проводят методами:

• Иммунологическим методом (ИФА),
• Молекулярно-генетическим (ПЦР),
• Вирусологическим методом.

Подтверждение диагноза

Клинический диагноз геморрагической лихорадки Крым — Конго считают подтвержденным в случаях:

• выделения вируса из крови больного;
• выявления РНК вируса геморрагической лихорадки Крым — Конго в клиническом материале, взятом на ранних сроках заболевания (в первые 5—7 дней);
• обнаружения антител класса ТЕМ в сыворотке крови в титре 1: 800 и более (18М появляются в крови на 5—7-й день болезни и достигают максимальных титров на 2—3-й неделе);
• четырехкратного нарастания титра антител (18С появляются на 7—10-й день болезни) при исследовании парных сывороток крови на наличие антител класса IgG.

Дифференциальная диагностика

Проводится со следующими заболеваниями:

• Менингококкемией;
• Гриппом;
• Лептоспирозом;
• Сыпным тифом;
• Тромбоцитопенической пурпурой и болезнью Шенлейна-Геноха;
• Другими геморрагическими лихорадками.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют методы выявления вируса и обнаружение нарастания титра специфических антител в динамике заболевания в РСК, РНГА, реакции торможения непрямой гемагглютинации и др.

Лечение

Больные подлежат экстренной госпитализации вне зависимости от тяжести заболевания на момент первичного осмотра. Лечение больных проводится в отдельной палате или боксе инфекционного стационара.

Этиотропная терапия

Проводится рибавирином, который назначают при средней тяжести и тяжелом течении геморрагической лихорадки Крым — Конго в ударной дозе 2000 мг (или 30 мг/кг) однократно в первые сутки лечения. В последующие 4 дня доза препарата составляет 1200 мг в два приема (при массе больного более 75 кг), или 1000 мгв два приема (при массе больного менее 75 кг). Длительность курса терапии составляет до 10 сут.

Патогенетическая терапия

Основой патогенетической терапии является антикоагулянтная терапия (регулируемая гипокоагуляция). При легких формах болезни, а также в предгеморрагическом периоде используются низкомолекулярные препараты гепарина (клексан и др.). При тяжелых формах болезни с выраженным геморрагическим синдромом целесообразно назначать почасовое введение гепарина под контролем коагулограммы. Применяются также препараты крови (тромбоцитарная масса, эритромасса, свежезамороженная плазма и др.).

Прогноз серьезный. Летальность достигает 30 % и более.

Диспансеризация

Выписка реконвалесцентов проводится не ранее 21 сут от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, нормализации температуры тела и лабораторных показателей (гемограммы, коагулограммы, количества тромбоцитов), при отсутствии осложнений. Сроки нетрудоспособности после выписки составляют:

• при легкой форме — 7—10 сут,
• среднетяжелой — 10—14 сут,
• тяжелой — 15—30 сут.

Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты. Сроки наблюдения:

• переболевших легкой формой — 3 месяца,
• среднетяжелой и тяжелой — 12 месяцев.

Наблюдение проводит инфекционист или участковый терапевт. Первое контрольное обследование с определением гемограммы, мочевины, креатинина, билирубина, общего белка и его фракций, трансаминаз проводят через 1 месяц после выписки из стационара, затем через 3—6—9—12 мес.

Профилактика

В очагах болезни проводят комплекс дератизационных и дезинфекционных мероприятий в соответствии с санитарно-эпидемическими правилами «Профилактика Крымской геморрагической лихорадки» (СП 3.1.7.3148-13). По показаниям проводят вакцинацию, вводят иммуноглобулин.