Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: лечение, диспансерное наблюдение

Больные ГЛПС подлежат обязательной госпитализации в инфекционное отделение, где им может быть оказана квалифицированная помощь.

ГЛ характеризуются общей интоксикацией и генерализованным поражением сосудов микроциркуляторного русла и развитием тромбогеморрагического синдрома.

Сокращения в тексте:

• ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
• ИТШ – инфекционно-токсический шок;
• ЦНС – центральная нервная система;

Больные не опасны для окружающих, поэтому при необходимости могут быть госпитализированы в многопрофильные стационары, где есть возможность проведения интенсивной терапии.

МКБ-10

Лечебные мероприятия

Лечение включает следующие этапы:

• Обеспечение режима;
• Этиотропная терапия;
• Патогенетическая терапия.

Обеспечение режима

Назначаются строгий постельный режим, продолжительность которого зависит от тяжести заболевания:

• При легком течении постельный режим назначается на 1,5–2 недели;
• Средней тяжести – 2–3 недели;
• Тяжелое течение – 3–4 недели.

Больному обеспечивается ежедневный туалет ротовой полости. Обязателен контроль диуреза и стула.

Диета

Общие требования: высококалорийная, полноценная, легко усваиваемая пища. Исключить острые, копченые, соленые блюда, консервы. Ограничений по употреблению соли нет. Дробное питание, небольшими порциями, протертая пища. Допускаются кисломолочные продукты.

В зависимости от периода заболевания требования к питанию изменяются следующим образом:

При олигурии: ограничивается поступление белков, калия, контроль приема жидкости в соответствии с диурезом.

В период полиурии: рекомендуется добавить продукты с повышенным содержанием магния и калия, к ним относятся картофель, цитрусовые и др. при назначении диеты учитывается наличие осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Общие направления медикаментозной терапии

В начальный период в комплекс лечебных средств включают изотонические растворы глюкозы и хлорида натрия, аскорбиновую кислоту, рутин, антигистаминные средства, анальгетики, дезагреганты.

Этиотропная терапия

Этиотропное лечение дает эффект только в первые пять дней заболевания.

Специфическая терапия включает:

• Специфический человеческий иммуоглобулин по 6 мл 2 раза в день внутримышечно, на 1–2 дня. Курсовая доза 12—24 мл.
• Гипериммунная плазма специфическая, человеческая 150—200 мл в/в 3 раза в первые 5 дней болезни.
• Противовирусные препараты — виразол, рибамидил. (в суточной дозе 1,0 г в течение 5 дней, внутрь.
• Интерфероны — реаферон, реальдирон — по 4 млн. ед. в течение 5 дней, внутримышечно.
• Инвукторы эндогенного интерферона — амиксин—125 мг 2 раза в сутки, 2 дня подряд и 125 мг однократно на 3-й день внутрь.

Патогенетическая терапия

Основной метод лечения ГЛПС. Объем и состав терапии зависит от формы, степени тяжести, преобладающих синдромов в клиническом течении, наличии осложнений. Лечение проводится со строгим учетом периода заболевания, показателей гемодинамики, функционирования почек. Обязательно контролируются лабораторные данные: остаточный азот, мочевина, креатинин, электролиты, pH крови, показатели свертываемости крови, клинические анализы крови и мочи.

Основные направления лечебных мероприятий:

• Детоксикационная терапия;
• Восстановление ОЦК;
• Коррекция нарушений гемостаза, защита сосудистой стенки;
• Коррекция нарушений, связанных с острой почечной недостаточностью;
• Купирование болевого синдрома;
• Купирование тошноты и рвоты;
• Глюкокортикоиды в качестве противовоспалительной и гипосенсибилизирующей терапии;
• Антигистаминные препараты;
• Антибактериальная терапия.

Лечение больных тяжелыми формами ГЛПС с выраженной почечной недостаточностью и азотемией или ИТШ проводят в реанимации или отделении интенсивной терапии. Назначается комплекс противошоковых мероприятий, глюкокортикоидов, антибиотиков, методов экстракорпоральной детоксикации.

Больных выписывают из стационара после клинического выздоровления и нормализации лабораторных показателей, но не ранее 3—4-й недели от начала болезни при средней тяжести и тяжелых формах заболевания.

Практические рекомендации по лечению, препараты и дозы

Этиотропная (противовирусная) терапия, препараты и дозы

Обязательно назначение этих препаратов в первые 3-5 дней заболевания:

1. Иммунобиологические средства:

• рекомбинантный ИФН-а2а и ИФН-а2Ь [Реаферон-ЕС-Липинт*, Реаферон-Липинт*, Реаферон-ЕС*, интерферон альфа-2Ь (Реальдирон*)];
• рекомбинантный ИФН-а2Ь в свечах [интерферон альфа-2Ь (Виферон*)];
• человеческий лейкоцитарный интерферон в свечах.

2. Противовирусные химиопрепараты:

• рибавирин (Виразол*, Рибамидил*) перорально по 200 мг 5 р/сут 5 дней;
• индукторы эндогенного ИФН [тилорон (Амиксин*) по 125 мг 2 р/сут, 2 дня подряд и 125 мг однократно на 3-й день внутрь;
• 1-фенил-2,3диметил-4 йодпиразолон (Йодантипирин*) перорально по 200 мг (2 таблетки) 3 раза в день в первые 4 дня, затем по 100 мг 3 раза в сутки в последующие 5 дней].

При невозможности приема капсулированного рибавирина (неукротимая рвота, кома) с учетом противопоказаний рекомендуют в/в введение рибавирина с начальной нагрузочной дозой 33 мг/кг; через 6 ч – по 16 мг/кг через каждые 6 ч в течение 4 дней (всего 16 доз); через 8 ч после введения последней из этих доз – по 8 мг/кг каждые 8 ч в течение 3 дней (9 доз). Лечение рибавирином в данной дозе может быть продолжено в зависимости от состояния больного и мнения лечащего врача, но не должно превышать 7 дней. При возможности перорального приема рибавирина необходимо прекратить внутривенное введение рибавирина и перейти на капсулированные формы в соответствии со схемой лечения, приведенной выше.

Патогенетическая терапия, алгоритм, препараты и дозы

В начальном периоде

1. Дезинтоксикационная терапия:

• 5–10% раствор декстрозы (Глюкозы*) с аскорбиновой кислотой,
• кокарбоксилазой по 400-600 мл,
• 0,9% раствор натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином*);
• антиоксиданты (аскорбиновая кислота, альфа-токоферола ацетат*).

2. Лечение ДВС-синдрома (фазы гиперкоагуляции).

Дезагреганты:

• пентоксифиллин (Трентал*, Пентилин*, Агапурин*),
• аминофиллин (Эуфиллин*),
• растворы гидроксиэтил крахмала (ГЭК);

Антикоагулянты:

• гепарин натрия (Гепарин*) 5-10 тыс. ед. в сутки -кратковременно, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), времени свертывания крови (ВСК);
• ангиопротекторы: рутин*8, пармидин* (продектин*), этамзилат (Дицинон*);
• ингибиторы протеаз: апротинин (Контрикал*, Гордокс*, Трасилол 500 000*);
• свежезамороженная плазма.

3. Лечение инфекционно-токсического шока (противопоказаны симпатомиметики!):

• [эпинефрин (Адреналин*),
• норэпинефрин (Норадреналин*), фенилэфрин (Мезатон*)], за исключением допамина;
• не показаны спазмолитики, декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (Полиглюкин*); объем инфузий – до 40-50 мл/кг массы в сутки под контролем диуреза).

Восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК):

• кристаллоиды [полиионные солевые растворы, 10% раствор декстрозы (Глюкозы*)]
• коллоиды [растворы ГЭК, СЗП,
• альбумин человека (Альбумин*)] в изоволюмическом режиме – 3:1;

Оптимизация гемодинамики:

• глюкокортикоиды в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы, при отсутствии эффекта или при шоке III ст. – допамин (0,5% или 4% по 5 мл);
• коррекция КЩС (буферные солевые растворы, 4% раствор натрия гидрокарбоната, кокарбоксилаза);
• купирование ДВС-синдрома;
• кислородотерапия, ИВЛ;
• мочегонные препараты – только(!) после нормализации гемодинамики, петлевые диуретики – фуросемид (Лазикс*) (0,5-1 мг/кг), противопоказано введение маннитола;
• больным старше 50 лет необходимо назначение сердечных гликозидов (Строфантин К*, Коргликон* в/в).

В олигоанурическом периоде

1. Коррекция уремической интоксикации

• в период олигурии не вводятся коллоидные растворы декстрана [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин*),
• декстран [ср. мол. масса 50 000-70 000] (Полиглюкин*),
• декстран [ср. мол. масса 30 000-50 000] + маннитол + натрия хлорид (Реоглюман*)],
• с осторожностью растворы ГЭК (при выраженной тромбоцитопении),
• глюкокортикоиды (кроме случаев коллапса, отека мозга и легких)
• промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором (осторожно);
• внутривенные инфузии 10-20% декстрозы (Глюкозы*) с инсулином,
• 0,9% раствора натрия хлорида с аминофиллином (Эуфиллином*),
• аскорбиновой кислотой,
• кокарбоксилазой;
• при тяжелых формах – 10-20% раствора альбумина человека (Альбумина*);
• прием энтеросорбентов [энтеросорб*, лигнин гидролизный (Полифепан*), полиметилсилоксана полигидрат (Энтеросгель*)];
• для снижения белкового катаболизма – ингибиторы протеаз,
• парентеральное питание [Интралипид*, аминокислоты для парентерального питания (Нефрамин*3)].

2. Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900-600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо:

• расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей);
• стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом*) в режиме ударных доз (200300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин*), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 ч возможно повторное введение фуросемида (Лазикса*) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг. В период анурии (мочи менее 50 мл/сут) использование фуросемида нежелательно;
• коррекция ацидоза проводится назначением 4% натрия гидрокарбоната, объем введения (в мл) которого рассчитывается по формуле: 0,6 χ масса тела больного (кг) χ ВЕ (ммоль/л). При невозможности определения рН и ВЕ крови больным с олигоанурией допускается введение до 200-300 мл 4% натрия гидрокарбоната в сутки;
• коррекция гиперкалиемии – глюкозо-инсулиновая смесь, кальция глюконат 10% до 30-40 мл/сут, бескалиевая диета; избегать введения препаратов, содержащих ионы калия и магния.

3. Коррекция ДВС-синдрома. В этот период продолжается ДВС, преобладает фаза гипокоагуляции и, нередко, манифестируется геморрагический синдром. Поэтому начатая в лихорадочный период коррекция ДВС проводится по тем же принципам.
4. Симптоматическая терапия:

• анальгетики [метамизол натрия (Анальгин*, Баралгин М*),
• дицикловерин (Триган*),
• метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид (Спазмалгон*, Спазган*) и др.];
• в случаях их неэффективности – трамадол, дроперидол, фентанил, тримеперидин (Промедол*);
• десенсибилизирующие средства [дифенгидрамин (Димедрол*), хлоропирамин(Супрастин*), прометазин (Пипольфен*) и др.];
• купирование упорной рвоты, икоты -промывания желудка, прокаин (Новокаин*) (перорально), метоклопрамид (Церукал*, Реглан*3, Перинорм*), атропин;
• антигипертензивные – аминофиллин (Эуфиллин*), бендазол (Дибазол*), папаверин, антагонисты кальция [верапамил, нифедипин (Коринфар*, Кордафен*)];
• противосудорожные – диазепам (Реланиум*, Седуксен*, Сибазон*), хлорпромазин (Аминазин*), дроперидол, натрия оксибутират.

5. Антибактериальная терапия – при наличии инфекционных бактериальных осложнений (пневмония, абсцессы, сепсис и др.) проводится полусинтетическими пенициллинами и ЦС.
6. При анурии (менее 50 мл мочи в сутки) использование фуросемида противопоказано.
7. Гемодиализ. При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), необходимость в которой может возникнуть на 8-12-й день болезни.

Показания для гемодиализа

• клинические: анурия более 3-4 дней, начинающийся на фоне олигоанурии отек легких, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека головного мозга и судорожным синдромом;
• лабораторные: гиперкалиемия (6,0 ммоль/л и более), мочевина 26-30 ммоль/л и выше, креатинин более 700-800 мкмоль/л, pH 7,25 и ниже, ВЕ 6 ммоль/л и выше.

Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза.

В полиурическом периоде

1. Лечение дегидратации, коррекция гипокалиемии, гипонатриемии, гипохлоремии:

• прием внутрь минеральных вод, отваров изюма и кураги, растворов декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Регидрон*) и декстроза + калия хлорид + натрия хлорид + натрия цитрат (Цитраглюкосолан*3), в количестве не менее суточного диуреза;
• при суточном диурезе более 5% массы тела – введение солевых растворов [калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Ацесоль*), калия хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Хлосоль*), лактосоль, квартасоль*, калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия ацетат + натрия хлорид (Квинтасоль*)];
• препараты калия – 4% раствор калия хлорида 20–60 мл/сут, калия и магния аспарагинат (Панангин*, Аспаркам*).

2. Коррекция реологических свойств крови: дезагреганты.
3. Для лечения воспалительных заболеваний органов мочевыводящей системы (восходящие пиелиты, пиелонефриты) назначают уросептики:

• производные оксихинолина – нитроксолин (5-НОК*, 5-Нитрокс*3);
• хинолоны – налидиксовая кислота (Невиграмон*, Неграм*3),
• оксолиновая кислота (Грамурин*3),
• пипемидовая кислота (Палин*);
• фторхинолоны – норфлоксацин (Нолицин*, Нормакс*), офлоксацин (Таривид*, Заноцин*), ципрофлоксацин (Ципролет*, Цифран*, Сифлокс*3);
• нитрофураны – нитрофурантоин (Фурадонин*), фуразидин (Фурагин*);
• антибиотики -полусинтетические пенициллины, хлорамфеникол (Левомицетин*), ЦС.

4. Общеукрепляющая терапия – витамины, инозин (Рибоксин*), трифосаденин (Натрия аденозинтрифосфат*), кокарбоксилаза.
5. В случае развития ИТШ (чаще всего на 4-6-й день болезни) необходима интенсивная противошоковая терапия в условиях ОРИТ, которая включает введение:

• коллоидных [декстран [ср. мол. масса 35 000-45 000] (Реополиглюкин*),
• альбумин человека (Альбумин*), свежезамороженная плазма],
• кристаллоидных растворов [натрия ацетат + натрия хлорид (Дисоль*), калия хлорид + натрия ацетат + натрияхлорид (Ацесоль*)] в соотношении 2:1,
• глюкокортикоиды (в расчете на преднизолон при ИТШ I стадии – 3-5 мг/кг/сут, II стадии – 5-10 мг/кг/сут, III стадии – 10-20 мг/кг/ сут.
• При отсутствии вазопрессорного эффекта от глюкокортикоидов показано введение допамина.

Диспансерное наблюдение

Определение трудоспособности: первые 2–3 недели, независимо от тяжести перенесенного ГЛПС, больной остается нетрудоспособным, открывается больничный лист сроком 10–14 дней. Перед выпиской на работу проводятся все необходимые исследования и врачебная консультация. Далее переболевшие подлежат диспансерному наблюдению в течение первого года с ежеквартальным контролем общего анализа мочи и анализа по Зимницкому, контроль АД, осмотр нефролога, окулиста (осмотр глазного дна).

Прогноз

Летальность при ГЛПС на Дальнем Востоке достигает в последние годы 6—8 %, в европейской части России — 1—3,5 %, но может доходить до 10%.

Летальный исход может наступить в результате присоединившихся осложнений геморрагической лихорадки:

• Инфекционно-токсический шок;
• Кровоизлияния в жизненно-важные органы и кровотечения;
• Развитие ДВС-синдрома и тромботических осложнений;
• Тяжелая почечная недостаточность (азотемическая уремия);
• Разрывы почек;
• Отек головного мозга;
• Отек легких.

Факторы риска неблагополучного исхода ГЛПС

• Поздняя госпитализация, более 7 суток с момента заболевания;
• Тяжелые фоновые и сопутствующие заболевания;
• Пожилой возраст больного;
• Тяжелое течение болезни с преобладанием явлений геморрагического синдрома;
• Не поддающиеся коррекции нарушения гемодинамики: стойкая артериальная гипертензия или артериальная гипотония;
• Брадикардия с ЧСС менее 40 в минуту;
• Стойкая высокая гипертермия выше 40 C, продолжительная лихорадка свыше 7 сут;
• Тяжелая степень почечного синдрома с первых дней заболевания со снижением удельного веса мочи до 1001–1002, протеинурия, гематурия, цилиндрурия, гиперазотемия с показателями мочевины выше 30–40 ммоль/л и креатинина выше 600–800 мкмоль/л;
• Выраженный абдоминальный синдром с первых дней заболевания: тошнота, рвота, перитонеальные явления, боли в животе;
• Угроза ДВС синдрома с начального периода заболевания со снижением тромбоцитов ниже 150000х10.9/л.

Профилактика

Имеет неспецифический характер, состоит в уничтожении грызунов-переносчиков инфекции и информировании населения, находящегося в группе риска по заражению.