Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом: симптомы, осложнения

Геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) рассматривают по периодам или стадиям заболевания, тяжести течения и по преобладающим в клинической картине синдромам.

Сокращения в тексте:

• ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;
• ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
• ИТШ – инфекционно-токсический шок;
• ОЦК – объем циркулирующей крови;
• ФГДС – фиброгастродуоденоскопия;
• ЦНС – центральная нервная система;

МКБ-10

Для ГЛПС характерна отчетливая цикличность. По этому признаку принято разделять заболевание (Сироткин Б. З., 1977г.) на следующие периоды или стадии:

• Инкубационный;
• Начальный или лихорадочный;
• Олигоурический;
• Полиурический;
• Период реконвалесценции – выздоровления.

По тяжести протекания различают формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

• Легкая;
• Среднетяжелая;
• Тяжелая;
• Атипичная.

Основные синдромы ГЛПС:

• Интоксикационный;
• Геморрагический;
• Почечный;
• Абдоминальный;
• Синдром гемодинамических нарушений.

Знание периодичности симптомов ГЛПС имеет важное значение для диагностики и выбора тактики лечения и адекватной терапии.

Инкубационный период

Продолжительность инкубационного периода колеблется от 7до 46 дней, в среднем около 14 дней.

Начальная лихорадочная стадия

Начинается заболевание обычно остро, с подъема температуры тела до 39—41 °С. Гипертермия в этот период не имеет закономерности, может снижаться резко или медленно.

Появляются симптомы общей интоксикации: тошнота, рвота, вялость, заторможенность, потеря аппетита, вместе с тем отмечается жажда, сухость во рту. Возможны катаральные явления, боли в горле. Отмечается быстрая истощаемость больного, заторможенность, нарушения сна.

С первого дня лихорадки больного беспокоит головная боль, преимущественно в лобной и височной областях, ощущение жара. Головная боль носит интенсивный характер, может сопровождаться головокружением. Часто жалобы на болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь, нередко – на нарушение зрения – туман при рассмотрении предметов на близком расстоянии, появление «сетки» перед глазами.

Характерны миалгии – мышечные боли в мышцах конечностей, артралгии, особенно в коленных суставах, ломота во всем теле,

Больных могут беспокоить сильные боли в животе, чувство тяжести и тупые боли в поясничной области в проекции почек, слабо положительный симптом Пастернацкого.

Уже на 2—3-й день проявления болезни достигают максимальной выраженности.

При осмотре больного отмечается типичный для геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) внешний вид:

• Гиперемирована верхняя половина тела, лицо и шея;
• Мелкая геморрагическая петехиальная сыпь на коже начинает появляться с 3—4-го дня в подмышечных впадинах, на груди, в области ключиц с переходом на шею и лицо. По мере прогрессирования симптомов, сыпь, сливаясь, образует полосы, называемые «удар хлыста». Помимо петехий появляются более обширные очаги кровоизлияний в кожу, склеры, в области инъекций. Геморрагические явления могут реализоваться в носовые, маточные, желудочные кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы, что может стать непосредственной причиной неблагоприятного исхода;
• Отмечается одутловатость и отечность лица, век, инъекцию сосудов склер и конъюнктив;
• При осмотре зева: на слизистой оболочке мягкого нёба появление геморрагической энантемы;
• Положительные симптомы щипка и жгута.

Продолжительность стадии лихорадки колеблется от 1 до 11 дней, в среднем составляет 2–5 дней.

Уровень лихорадки удерживается на высоких цифрах в течение нескольких дней, после чего снижается до нормальных значений. Общая продолжительность лихорадочного периода в среднем составляет 5—7 дней.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются брадикардией, выраженность и стойкость к терапии которой коррелирует с тяжестью течения заболевания.  Аускультативно тоны сердца приглушенные, артериальное давление понижено, общая склонность к гипотонии. При тяжелом течении болезни наблюдается развитие ИТШ.

При осмотре живота пальпаторно определяется болезненность, особенно в подреберьях в проекции почек, а у некоторых больных отмечаются перитонеальные симптомы – напряжение брюшной стенки. Боли в животе в дальнейшем могут быть стать настолько интенсивными, что возникает необходимость дифференциальной диагностики с острой хирургической патологией органов брюшной полости. Печень может быть увеличена, селезенка — реже. Поколачивание по пояснице (симптом Пастернацкого) болезненно. Задержка стула, но возможны поносы с появлением в испражнениях слизи и крови.

При анализе периферической крови определяется нормоцитоз или лейкопения с нейтрофильным сдвигом влево, тромбоцитопения, ускоренная СОЭ. В общем анализе мочи выявляются лейкоциты и эритроциты, умеренная протеинурия.

Олигоурический период

Олигурический период начинается с 3—4-го дня до 8–11 дня болезни, может протекать как на фоне высокой температуры, так и нормальных или субфебрильных цифр. Снижение температуры не приносит облегчения, состояние больных заметно ухудшается, выраженность типичных синдромов нарастает.

Интоксикационный синдром

Общая интоксикация в этот период усугубляется азотемией, нарастает головная боль, отмечаются слабость, заторможенность, снижается аппетит, появляются мучительная тошнота, икота, рвота, не связанная с приемом пищи, что ведет к усилению обезвоживания организма.

Геморрагический синдром

На этой стадии болезни достигает своего пика: геморрагии различного размера на коже, слизистых, кровоизлияния в конъюнктивы, в склеры одного или обоих глаз (симптом «вишни»), носовые кровотечения, реже кровотечения из ЖКТ, проявляющиеся рвотой «кофейной гущей».

У женщин могут возникать маточные кровотечения, у части больных — макрогематурия, кровоизлияния в места инъекций.

Кровоизлияния во внутренние органы, в брюшину, забрюшинную, околопочечную клетчатку, подкапсульные спонтанные разрывы почек диагностируются на УЗИ, ФГДС. Исследования проводятся при усилении болей в животе, появлении симптомов раздражения брюшины, рвоты «кофейной гущей», мелены, макротематурии, признаков сосудистого шока.

Абдоминальный синдром

Довольно часто в этом периоде отмечается абдоминальный синдром. Помимо отсутствия аппетита, тошноты, рвоты и болями в животе различной локализации, он проявляется жидким стулом с примесью крови.

У 40% больных регистрируется увеличение печени (по данным УЗИ) и у 7% — изменения в функциональных пробах печени в виде умеренного синдрома цитолиза.

Нарушения деятельности центральной нервной системы

Нарушения деятельности центральной нервной системы наблюдаются практически у всех больных и как проявления общемозговой симптоматики, связанной с интоксикацией, и как следствие очаговых поражений. Возможно развитие менингеальных симптомов, энцефалитических реакций с появлением оболочечных симптомов (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернинга, Брудзинского), очаговой симптоматики (соответственно участкам поражения головного мозга), а также наблюдаются расстройства психики (от нарушения сна до разнообразных расстройств сознания).

Поражением вегетативной нервной системы, ее шейного симпатического узла объясняется гиперемия верхней половины туловища и липа, брадикардия в начальном периоде заболевания.

Поражения эндокринной системы

Проявляются избирательным повреждением гипоталамо-гипофизарной системы, регулирующей важные функции в организме, в первую очередь состояние адаптации. Степень повреждения этих органов во многом зависит от выраженности синдрома ДВС. Однако симптомы острой эндокринной недостаточности наблюдаются не часто, к тому же они не всегда правильно диагностируются. Это объясняется, с одной стороны, большими компенсаторными возможностями органов, с другой — многие симптомы, свойственные недостаточности желез внутренней секреции, не успевают полностью проявиться в силу скоротечности тяжелого процесса

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы

Еще в начальный период можно наблюдать отставание пульса от температуры, в дальнейшем брадикардия становится отчётливой, может достигать 40—60 ударов в минуту. Сердечные тоны приглушены.

На ЭКГ регистрируется синусовая брадикардия, возможны экстрасистолия, вплоть до мерцательной аритмии, снижение вольтажа всех зубцов, смещение ЭТ ниже изолинии инверсия зубца Т. В некоторых случаях развивается серозно-геморрагический миокардит.

У 50% больных наблюдается гипотензия, но возможно и повышение АД, особенно с развитием почечной недостаточности. Отмечается лабильность гемодинамики с резкой сменой показателей артериального давления в течение суток. На 2—6-й день болезни могут наблюдаться коллапсы, когда АД не удается определить вообще.

Острая почечная недостаточность

ОПН занимает особое место в клиническом течении ГЛПС, регистрируясь практически у 90% больных. Наиболее постоянными признаками являются:

1. Боли в поясничной области различной степени выраженности;
2. Резко положительный симптом Пастернацкого, который необходимо проводить с большой осторожностью;
3. Боли в животе с преимущественной локализацией в эпигастрии и подвздошных областях.

Характерны резкие и интенсивные боли в поясничной области, что заставляет больного принимать вынужденное положение. Диурез сокращается до 300—500 мл/сут, в тяжелых случаях развивается анурия (<50 мл/сут).

Исследования мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию. Типичным является обнаружение почечного эпителия, слизь, нити фибрина. За счет снижения клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции развиваются олигурия, гипостенурия, гиперазотемия и метаболический ацидоз. Наблюдается развернутая клиническая картина острой почечной недостаточности вплоть до развития уремической комы.

У больных на этой стадии продолжают нарастать изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Отмечаются брадикардия, гипотензия, цианоз, учащенное дыхание.

Пальпация области почек болезненна, описаны случаи разрыва почечной капсулы при грубой пальпации, производимой врачом. У половины больных увеличены размеры печени, реже — селезенки. В большинстве случаев отмечается задержка стула, иногда – диарея.

С 6—7-го дня болезни температура тела снижается, несмотря на это состояние больных продолжает ухудшаться. При осмотре отмечается акроцианоз – бледность кожных покровов в сочетании с цианозом губ и конечностей, жалобы на резкую слабость. Сохраняются или нарастают признаки геморрагического синдрома, прогрессирует азотемия, возможны проявления уремии, артериальная гипертензия, отек легких, в тяжелых случаях развивается кома. Периферические отеки образуются редко.

В гемограмме закономерно выявляют нейтрофильный лейкоцитоз (до 10—30х 10°/л крови), плазмоцитоз (до 10—20 %), тромбоцитопению, увеличение СОЭ до 40—60 мм/ч, а при кровотечениях — признаки анемии.

Продолжительность периода олигоурии и анурии в среднем составляет 3–5 дней. При тяжелом течении и отсутствии эффекта от проводимой терапии показано проведение гемодиализа.

Полиурическая стадия

Период полиурии наступает с 9—13-го дня болезни. В этот период состояние больных заметно улучшается: прекращаются тошнота, рвота, появляется аппетит. С разным темпом восстанавливается диурез до объема 5—8 л/сут, характерна никтурия. Полиурия может быть значительной при крайне низкой плотности мочи. Через 1–2 суток от наступления полиурии снижается концентрация азотистых метаболитов, восстанавливается электролитный и водный баланс.

Больные испытывают слабость, жажду, их беспокоят одышка, сердцебиение даже при небольшой физической нагрузке. Боли в пояснице уменьшаются, но слабые ноющие боли могут сохраняться в течение нескольких недель. Характерна длительная гипоизостенурия.

В этот период возможны специфические осложнения: гипокалиемия вследствие потери калия, метаболический ацидоз может перейти в алкалоз.

Осложнения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

Наиболее тяжелые и патогенетически обусловленные осложнения: ИТШ, отек легких, уремическая кома, эклампсия, разрыв почки, кровоизлияния в мозг, надпочечники, сердечную мышцу с клинической картиной инфаркта миокарда, поджелудочную железу, массивные кровотечения.

Все осложнения можно разделить на две группы по признаку специфичности для данного заболевания:

1. Специфические осложнения. Характерные для ГЛПС и являющиеся его следствием:

• Инфекционно-токсический шок (ИТШ);
• Крайней степени выраженности геморрагический синдром с кровоизлияниями во внутренние органы и кровотечениями;
• Поражения центральной нервной системы;
• Тяжелое течение почечного синдрома, протекающее с азотемической уремией и осложненное спонтанными надрывами и разрывами капсулы почек.

2. Неспецифические осложнения. К ним относятся вторичные бактериальные инфекции:

• Пневмонии;
• Пиелонефриты;
• Постинъекционные абсцессы и флегмоны.1

Азотемическая уремия

Состояние уремии развивается как терминальная стадия острой почечной недостаточности. Развернутая клиническая картина наблюдается в случае продолжительного олигурического периода на 5–6 сутки. Проявляется олигурией или анурией, тошнота, упорная рвота, икота. Возрастают показатели азотемии, нарушения электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия (метаболический ацидоз, респираторный алкалоз), клеточная гипергидратация и как следствие – вероятный отек легких или головного мозга.

Инфекционно-токсический шок

Проявления шока могут возникнуть на 3–6 день от начала заболевания. Вызываются плазмореей, приводящей к уменьшению ОЦК и гиповолемии, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Развиваются глубокие метаболические нарушения, нарушения микроциркуляции и тканевая гипоксия в том числе жизненно важных органов. Инфекционно-токсический шок усугубляет острую почечную недостаточность, что может стать причиной неблагоприятного исхода.

Отек лёгких или мозга

Осложнение может возникнуть в результате сложности коррекции гиповолемических расстройств, дисэлектролитемии и нарушений pH, протекающих на фоне гипоосмии, спровоцированной обильной рвотой и диареей.

Разрывы капсулы почек

Надрывы капсулы как правило сопровождаются обширными кровоизлияниями в околопочечную и забрюшинную клетчатку. Данные осложнения могут возникнуть на 5–10 день от начала заболевания, в конце олигурического – начале полиурического периода. Симптомы, характерные для разрыва органа: внезапное усиление болей в области поясницы, как правило, одностороннее – на стороне разрыва. В зависимости от интенсивности кровопотери, могут отмечаться явления геморрагического шока, перитонеальные симптомы. Ухудшаются показатели функционирования почек: нарастает олигоанурия, гиперазотемия, электролитные нарушения, появляется макрогематурия.

Кровотечения и кровоизлияния во внутренние органы

Клиническая картина определяется тем, какой именно орган был поврежден. Возможны кровотечения и кровоизлияния практически в любые жизненно важные органы:

• Субарахноидальные;
• В вещество мозга;
• Аденогипофиз;
• Надпочечники и др.

Присоединение вторичной бактериальной инфекции

Ведет к возникновению осложнений воспалительного, иногда гнойного характера: пневмонии, пиелонефрита, абсцессов, флегмон и пр.

Поражения центральной нервной системы

Могут проявляться следующими симптомами:

1. Помимо уже перечисленных последствий черепно-мозговых кровоизлияний, может возникнуть достаточно редкое осложнение, такое как эклампсия. Эклампсия проявляется в виде приступов. Приступы эклампсии сопровождаются интенсивными головными болями, потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, выделением пены изо рта.
2. Явления менингизма: когда поражение центральной нервной системы проявляется менингеальными симптомами: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига.
3. Энцефалические симптомы: парезы лицевого, глазодвигательного, подъязычного нервов, тонические и клонические судороги, вестибулярные расстройства и др.

Исходы заболевания

Возможны следующие исходы после перенесенной геморрагической лихорадки с почечным синдромом:

1. Полное выздоровление.
2. Постинфекционная астения:

• Слабость, быстрая утомляемость;
• Сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке;
• В данных лабораторного обследования особых изменений нет.

3. Поражения нервной системы в виде астеноневротического синдрома, пояснично-болевого синдрома, вегетососудистой дистонии.
4. Поражение эндокринной системы:

• Нарушения сна, облысение, дисменорея;
• Редко – нарушения всех или нескольких эндокринных органов;

5. Почечный резидуальный синдром – может продолжаться 3–6 месяцев.
6. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: регистрируются редко, не чаще 1% от всех переболевших, имеют необратимый характер.
7. Развитие хронической нефропатии.
8. Манифестация ранее латентного хронического пиелонефрита.
9. Летальный исход при развитии осложнений.

В период реконвалесценции полиурия уменьшается, постепенно наступает восстановление функций организма. Продолжается реконвалесцентный период до 3—6 мес. Выздоровление наступает медленно, астенические проявления могут сохраняться в течение 6–12 месяцев.