Специфические риниты: клиника, диагностика, лечение

Острый специфический ринит или острый специфический насморк – острое воспаление слизистой оболочки носа, являющееся вторичным проявлением и симптомом основного заболевания, вызванного специфической инфекцией.

Острый ринит при гриппе

Гриппозный насморк имеет чаще эпидемический характер и сопровождается общими симптомами гриппа.

Симптомы

Симптомы определяются гриппозными проявлениями: высокая лихорадка, общая слабость, головные боли, явления невралгии тройничного нерва, боли в мышцах и суставах, иногда имеет место общемозговая симптоматика (астения, депрессия и др.).

Лечение

Лечение складывается из общего и местного.

Общее лечение заключается в принятой при гриппе противовирусной терапии (ремантадин), витамины A, C, аскорутин. Антибактериальная терапия назначается только при присоединении вторичной бактериальной инфекции. При выраженной интоксикации проводится детоксикационная терапия, включая внутривенные инфузии глюкозо-солевых растворов и реополиглюкина.

Местное лечение, в дополнение к таковому при неспецифическом ОР, состоит в закапывании человеческого лейкоцитарного интерферона: по 5 капель каждые 1-2 часа в течение 2-3 дней. Применяют оксолиновую мазь 0,25% для смазывания слизистой оболочки носа.

Осложнения

При гриппозном насморке могут наблюдаться следующие осложнения:

• Носовые кровотечения;
• Воспаления околоносовых пазух (синуситы);
• Отит;
• Ларинготрахеит;
• Воспаления нижних дыхательных путей (пневмонии);
• Болевые черепно-лицевые симптомы;
• Общие и местные вазомоторные кризы;
• Носоглоточные парестезии;
• Аносмия (полная или частичная потеря обоняния).

Патогенез

Несмотря на распространенность заболевания, до сих пор патогенез ОР однозначно не определен. Основное значение в развитии явлений заболевания придают следующим механизмам:

• Рефлекторный механизм: реакция слизистой оболочки носа в ответ на холодовое раздражение определенных зон тела, на эту связь указывает возникновение насморка вскоре после переохлаждения. Некоторыми авторами предполагается так называемая холодовая аллергия – когда у некоторых людей холод способствует продукции большого количества гистамина – что находит подтверждение в эффективности антигистаминной терапии в лечении насморка.
• Реакция на раздражающее действие частиц пыли, химических агентов и др.
• Активация сапрофитной микрофлоры, находящейся в полости носа при снижении иммунной резистентности организма.
• Снижение бактерицидных свойств носового секрета – снижение концентрации лизоцима, вызывающего лизис (разрушение) некоторых микроорганизмов.

Морфологически это проявляется изменениями со стороны слизистой оболочки носа, характерными для явлений воспаления:

• Выраженный парез сосудов, гиперемия;
• Серозный выпот, гиперсекреция носовой слизи;
• Отек;
• Замедление и прекращение движения ресничек мерцательного эпителия;
• Пропитывание эпителия и подслизистого слоя клетками воспаления – периваскулярная инфильтрация;
• Десквамация эпителия;
• Эрозии слизистой оболочки носа.

Дифтерийный ринит

Возникновение дифтерийного ринита (дифтерийного насморка или дифтерии носа) наблюдается у новорожденных или у детей грудного возраста, чаще в холодный, осенне-зимний период.

Симптомы и клинические формы

На начальном этапе заболевание проявляется как банальный ринит:

• Заложенность носа;
• Затруднение носового дыхания;
• Слизистое и слизисто-гнойное отделяемое из носа, иногда с кровянистым окрашиванием и неприятным запахом.
• Мацерация кожи вокруг носа, развивающаяся в короткие сроки.

Описано несколько клинических форм дифтерии носа:

• «Простая» форма дифтерии носа. Ограничивается поражением слизистой, на которой появляются пленки и поверхностные эрозии.
• Псевдомембранозная форма дифтерии носа. Проявляется в виде псевдомембранозных налетов на слизистой оболочке носа и носоглотке толстых дифтерийных пленок грязно-серого цвета, затрудняющих носовое дыхание, пленки могут покрывать всю поверхность слизистых.
• Фибринозная форма. Воспаление обусловлено сочетанием бактерий: палочки Леффлера, пневмококка и стафилококка.
• Эрозивная форма дифтерии носа. Характеризуется образованием многочисленных язв и эрозий, расположенных под псевдомембранозными пленками. Иногда эрозивная форма наблюдается на фоне «сухого» ринита.
• Скрытая или «оккультная» форма. Изменений в полости носа нет, но при исследовании отделяемого из носа обнаруживается дифтерийная палочка. Скрытая форма отличается от простого бактерионосительства синдромом тяжелой бронхопневмонии.
• Экстенсивная форма дифтерии носа. Характеризуется распространением инфекции за пределы носоглотки, вызывая конъюнктивит, синусит, отомастоидит, тубоотит, ларингит, менингит и др. Первичным очагом инфекции при этом является слизистая носа.
• Паралитическая или полиневритическая форма дифтерии носа. В клинической картине на первый план выходят признаки дифтерии, характерные для других ее локализаций: начальные или отсроченные параличи некоторых черепных и позвоночных нервов, что вызывает соответствующую симптоматику (потеря вкусовой чувствительности, гнусавость, парезы и параличи глотки и др.)
• Рецидивирующие и хронические формы дифтерии носа часто отмечаются у бактерионосителей.

Для дифтерии характерна картина общей интоксикации, дистрофических поражений сердечной мышцы, увеличением и болезненностью лимфоузлов.

Диагностика

Диагноз устанавливается и подтверждается окончательно при бактериологическом исследовании.

Дифференциальная диагностика дифтерийного насморка проводится со следующими заболеваниями:

• Неспецифический острый ринит;
• Ринит при врожденном сифилисе;

Прогноз при дифтерии носа осторожный, с учетом возможности распространения дифтерии на область гортани, развития дифтерийных полиневритов и других вариантов прогрессирования инфекции.

Лечение

Лечение состоит из общей и местной терапии. Общее лечение дифтерии носа заключается в назначении антидифтерийной сыворотки, детоксикационных мероприятий, защита функций жизненно важных органов.

Местное лечение дифтерийного насморка включает следующие мероприятия:

1. Восстановление носового дыхания:

• Инстилляции протеолитических ферментов с целью размягчения пленок и налетов, и их последующего удаления;
• Сосудосуживающие мази и капли;
• Очищение носовой полости;

2. Профилактика присоединения другой бактериальной микрофлоры:

• Туалет полости носа;
• После очищения закапываются растворы протаргола, колларгола, 1% нитрата серебра, растворы антибиотиков с целью дезинфекции и подавления активности патогенных микроорганизмов;
• Введение противодифтерийной сыворотки.

Скарлатинозный ринит

Скарлатина – это острое инфекционное заболевание, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А (Streptococcus pyogenes).

Симптомы

Скарлатинозный насморк характеризуется цикличностью течения, симптомами интоксикации, ангиной, мелкоточечной сыпью на коже. Носовая локализация скарлатины наблюдается достаточно часто, отличается тяжелым течением и проявляется язвенно-мембранозной или гангренозной формой ринита.

Клинические формы скарлатинозного ринита

Различают несколько клинических вариантов скарлатины носа.

Ранний скарлатинозный гнойный ринит

Может иметь тяжелое течение, отличается обильными выделениями из носа, которые в начале заболевания имеют серозный характер, затем гнойный или гнойно-геморрагический, со зловонным запахом. К острому гнойному риниту присоединяется дерматит кожи вокруг носа и верхней губы. Нарушается носовое дыхание, часто отмечается присоединение катарального конъюнктивита.

Для скарлатины носа характерно вовлечение в воспалительный процесс полости носа, носоглотки и ротоглотки, что помимо обильных выделений проявляется головными болями. Воспаление небных миндалин проявляется в виде лакунарной ангины. На лице и шее появляются высыпания мелкоточечной сыпи, характерной для скарлатины.

Местные проявления скарлатины часто развиваются на фоне тяжелой интоксикации с высокой температурой тела, сердечно-легочной недостаточностью токсического происхождения. Общее состояние организма тяжелое, не исключен неблагоприятный вариант развития инфекционного процесса.

В современных условиях, по причине активного применения антибактериальной терапии тяжелые формы скарлатины, как и проявления острого ринита, наблюдаются достаточно редко. Ринит при скарлатине может приобретать затяжной характер, исходом которого становится атрофия слизистой оболочки полости носа и атрофии нервных вегетативных волокон.

Поздний скарлатинозный гнойный ринит

Как следует из названия – ринит появляется уже на стадии шелушения сыпи, когда клинические проявления скарлатины начинают стихать.

Симптомы: обильные слизисто-гнойные выделения из носа, выраженная обструкция носовых ходов, воспалительная инфильтрация мягких тканей в области преддверия носа с распространением на пирамиду и верхнюю губу.

Псевдомембранозный скарлатинозный гнойный ринит

Для данной формы ринита характерно образование тонких пленок желто-белого цвета – псевдомембранозных налетов – на пораженных участках слизистой полости носа. Пленки вызывают обтурацию носовых ходов, удаляются достаточно легко, но вместе с тем, быстро образуются снова.

Осложнения скарлатины носа

Дополнительно к осложнениям, возможным при любой форме ринита, осложнения при скарлатине имеют свои особенности, характерные для стрептококковой инфекции:

• Со стороны гортани: распространение воспалительного процесса на область гортани может вызывать отек и явления стеноза гортани вплоть до асфиксии.
• Осложнения со стороны внутренних органов: в частности, скарлатинозный нефрит.
• Рубцовые стенозы верхних дыхательных путей: носовых ходов и других отделов.
• Поражения среднего уха: скарлатинозный отит вызывает обширные разрушения в области среднего уха, в результате чего развивается глубокая тугоухость.

Общая диагностика скарлатины не вызывает затруднений, основывается на кожных и других специфических проявлениях. Необходима дифференциальная диагностика с дифтерией носа, особенно при псевдомембранозной форме.

Лечение скарлатины стационарное, в условиях инфекционного отделения, включает общие (антибиотики) и местные лечебные мероприятия, обычные при рините любой этиологии.

Коревой насморк

Коревой насморк является классическим коревым синдромом «риноокулярного катара», который является продромальным признаком кори.

Симптомы

Протекает с обычными симптомами ринита, сопровождается чиханием, подъемом температуры, конъюнктивитом, слезотечением. По локальным проявлениям характеризуется признаками катарального насморка, которому предшествует появление на нижних носовых раковинах белесоватых пятен, на поверхности которых отмечается отрубевидное шелушение эпителия – патогномоничный для кори симптом Бельского-Филатова-Коплика. Осмотр слизистых и выявление типичных для кори высыпаний позволяет поставить диагноз еще до появления коревой сыпи на теле.

Резкий отек слизистой носа вызывает обструкцию носовых ходов, которая не купируется назначением сосудосуживающих средств. Катаральный период насморка сопровождается обильными серозным, а затем гнойным отделяемым, который сменяется периодом эрозий и даже изъязвлений, которые могут выходить за пределы носа: на верхнюю губу, носоглотку, полость рта, глотку, гортань. Изъязвления на коже покрываются корками, после заживления остаются пигментные пятна.

Осложнения коревого ринита

Осложнения коревого насморка возможны местные и на расстоянии. Местные осложнения:

• Отиты;
• Отомастоидиты;
• Синуситы.

На расстоянии:

• Ларингиты;
• Ларинготрахеиты;
• Бронхиты;
• Пневмонии.

Лечение

Патогенетического лечения коревого ринита нет, показана госпитализация в инфекционное отделение для проведения общей симптоматической терапии.

Местное лечение:

• Уход за слизистыми полости рта и носа (питье, полоскания рта);
• При скоплении в полости носа густой слизи или гноя показано закапывание протеолитических ферментов с последующим их удалением;
• Закапывание в конъюнктивальный мешок 10% раствора альбуцида по 1-2 капли 2-3 раза в день;
• При кашле, вызванном катаральным воспалением гортани и трахеи, назначаются противокашлевые средства (тусупрекс, либексин), детям – пертуссин.

Прогноз при кори благоприятный, но отмечается медленное выздоровление.

Возникает у новорожденных через 22-48 часов после рождения, заражение происходит от больной матери во время родов через инфицированные родовые пути. Гонококковый ринит может сочетаться с гонококковым конъюнктивитом, причем первичному инфицированию может подвергаться и та, и другая область с последующим распространением инфекции по слезным путям.

Симптомы гонококкового ринита

Местные:

• Обильные гнойные выделения из носа, вязкой консистенции, желто-зеленого цвета, иногда с примесью крови;
• Отек кончика носа и верхней губы;
• Затруднение носового дыхания, по этой причине – нарушения сосания и одышка;
• Обтурация носовых ходов гнойными корками;
• Мацерация кожи преддверия носа с последующим воспалением, инфильтрацией, образованием трещин и язв на коже;
• При риноскопии: слизистая оболочка носа гиперемирована и инфильтрирована, имеются очаги изъязвлений.

Общие:

• Выраженное плохое общее состояние за счет явлений интоксикации;
• Высокая лихорадка;
• Нарушение носового дыхания;
• Нарушение питания и снижение массы тела из-за проблем с дыханием;
• Быстрое развитие осложнений.

Гонококковый ринит, возникая в первые сутки после рождения обычно очень быстро прогрессирует, при отсутствии адекватного лечения ребенок может погибнуть в течение 2-3 недель. Иногда имеет подострое развитие инфекции со склонностью к хронизации процесса. Хронический гонококковый насморк у ребенка может длиться месяцами.

У взрослых подострые и хронические формы гонококкового ринита могут протекать бессимптомно, проявляясь только утром симптомом «утренней капли». Возможно протекание под маской банального фарингита, плохо поддающегося диагностике и зачастую излечивающегося спонтанно.

Осложнения гонококкового ринита у грудных детей

По частоте встречаемости в порядке убывания:

• Гнойный гонококковый офтальмит;
• Легочные осложнения;
• Ушные осложнения;
• Желудочно-кишечные осложнения;
• Со стороны полости носа: синехии, рубцы, аносмия;

Стоит отметить, что в современных условиях, при адекватной антибактериальной терапии, тяжелые осложнения гонококкового насморка практически не встречаются.

Лечение

Лечение проводится одновременно у матери и ребенка и делится на местное и общее.

Местное лечение: особенности местного лечения состоят в частом орошении полости носа растворами антибиотиков пенициллинового ряда, антисептическими и дезинфицирующими растворами (мирамистин, хлоргексидин).

Общая терапия: осуществляется по схемам лечения гонококковой инфекции, проводится антибактериальная и иммуномодулирующая терапия.

Антибиотики:

• Аминогликозиды (гентамицин, спектиномицин);
• Амфениколами (хлорамфеникол);
• Макролидами и азалидами (азитромицин, олеандомицин, эритромицин и др.)
• Антибиотиками пенициллинового ряда (амоксициллин, флемоксин и др.)

Сифилитический насморк новорожденных

Инфицирование происходит еще внутриутробно, когда плод заражается сифилисом от больной матери через плаценту. Клинические проявления ринита возникают через 2-3 недели после рождения и может быть ошибочно принять за другой вид ринита новорожденных.

Симптомы сифилитического ринита новорожденного

В начале клинических проявлений отмечается обструкция носовых ходов с последующим появлением обильных серозных выделений. По мере прогрессирования процесса выделения из серозных становятся слизисто-гнойными, грязно-серо-зеленой окраски, могут содержать геморрагические примеси. Отделяемое имеет гнилостный запах, при высыхании образуются массивные желто-зеленые или грязно-коричневые корки в преддверии носа. Под корками образуется раневая поверхность с кровоточащими трещинами: трещины являются патогномоничным симптомом врожденного сифилиса носа. Впоследствии на их месте остаются расходящиеся веером от носа белесые рубцы (stria luctica), сохраняющиеся на всю жизнь.

Морфологическая картина сифилитического насморка характеризуется возникновением на носовой перегородке и других структур носа инфильтратов и изъязвлений, которые приводят к разрушению хрящевых структур и даже костной ткани с последующей деформацией носа, аналогичной таковой при гуммозном сифилисе у взрослых. Микроскопическая картина также соответствует 2-3 стадии сифилиса.

Сифилис новорожденных имеет и другие проявления инфекции: пузырчатка, кожные сифилиды, поражения внутренних органов.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины и серологической диагностики матери и ребенка. Дифференциальная диагностика сифилитического насморка должна проводиться со всеми видами ринита новорожденных, учитывая сроки развития заболевания, анамнеза матери, данные бактериологической и серологической диагностики.

Осложнения

Сифилитический ринит новорожденного может повлечь развитие следующих осложений:

• Аденоидит;
• Гнойный отит;
• Шейный лимфаденит;
• Аденофлегмона шеи (вызванная присоединением банальной микрофлоры).
• Рубцово-деструктивная деформация пирамиды и внутренних образований носа.

Лечение проводится по тем же принципам, что и при других видах ринита. Лечение сифилиса проводится венерологом.

Острый ринит при других инфекционных заболеваниях

Ринит при сыпном тифе

Возбудитель сыпного тифа – риккетсия Провацека – может поражать слизистую оболочку полости носа, последствием которого может быть «сухая» перфорация перегородки, носовые кровотечения, атрофический ринит, аносмия.

Насморк при оспе

В условиях тотальной вакцинации в современных условиях исключительно редко встречающееся заболевание, но с которым еще можно столкнуться в странах Африки. Ринит при оспе проявляется изъязвлениями слизистой оболочки оса, носовыми кровотечениями. После заживления на месте язв остаются рубцы, развиваются синехии, вплоть до полного заращения носовых ходов и преддверия носа с нарушением носового дыхания и аносмией.

Насморк при сапе

Ринит при сапе отличается обильным слизисто-гнойным отделяемым из носа, язвами слизистой оболочки носовой перегородки и носовых раковин. Изъязвления могут распространяться в область глотки.

Ринит при цереброспинальном менингите

Диагноз устанавливается, как правило, постфактум – уже на фоне развернутой клинической картины менингита, возникшего как осложнение ринита. Менингеальный ринит по своему течению практически не отличается от банального ринита.

Насморк при нейровирусных заболеваниях

По клинической картине не отличается от обычного насморка и привлекает внимание к себе уже при появлении энцефалопатии. Учитывая, что входными воротами нейровирусной инфекции (полиомиелит, эндемический энцефалит) является слизистая оболочка носовой полости, считается, что дети, имеющие иммунитет к перечисленным инфекционным заболеваниям, в анамнезе перенесли насморк этой этиологии.