Язвенная болезнь: консервативная терапия

Течение язвенной болезни (ЯБ) имеет хронический рецидивирующий характер, и лечебные мероприятия в том или ином виде должны иметь преемственный характер и проводиться на всех этапах ведения пациента:

• Лечения обострения и осложнений, подлежащих консервативной терапии;
• Диспансеризации больных;
• При проведении реабилитационных мероприятий в стадии ремиссии;
• При проведении противорецидивного лечения и профилактики обострений;

Чтобы быть эффективной, терапия язвенной болезни (ЯБ) должна включать в себя комплекс лечебных мероприятий и методов:

• Диетотерапия, соблюдение режима питания;
• Отмена лекарственных препаратов, обладающих ульцерогенным эффектом;
• Отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и др.);
• Тщательное соблюдение предписанных схем лекарственных назначений;
• Щадящий (охранительный) режим труда и отдыха;
• Реабилитационные мероприятия, включающие санаторно-курортное лечение и др.

Консервативное лечение неосложненной язвенной болезни, как правило осуществляется амбулаторно, госпитализация показана в следующих случаях:

• Выраженный болевой синдром, не купирующийся при проведении стандартной противоязвенной терапии;
• Высокий риск осложнений (например: перфорации при глубокой язве, или кровотечения при наличии сосуда в дне язвы и пр.);
• С целью дополнительного обследования при подозрительных язвах желудка;
• При наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Диетотерапия при язвенной болезни

Лечебное питание или диетотерапия занимает важное место в лечении обострения ЯБ. Учитывая, что в результате длительных ограничений и самоограничений, связанных с болевым синдромом и диспепсией, у многих пациентов развиваются нарушения обмена веществ, недостаточность в организме витаминов C, P, B₁, B₂, A, дефицит массы тела, — данные последствия негативно сказываются на репаративных возможностях организма и нуждаются в коррекции. Правильно подобранные и соответствующим образом обработанные продукты восполняют потребности организма в белках, жирах, углеводах, витаминах и оказывают нормализующее влияние на секреторную и моторную функции желудка.

Важность полноценности диеты по качественному составу помимо восполнения возникших дефицитов, объясняется следующими факторами:

1. Значение полноценных животных белков в рационе:

• Нормализуют белково-аминокислотный обмен;
• Способствуют процессам регенерации и эпителизации язвенных дефектов;
• Снижают агрессивность желудочного сока связыванием соляной кислоты и пепсина.

2. Значение полноценных животных и растительных жиров в рационе:

• Угнетают желудочную секрецию;
• Стимулируют обменные процессы в тканях за счет ненасыщенных жирных кислот.

3. Роль углеводов: умеренное количество углеводов дает эффект торможения продукции соляной кислоты и пепсиногена. Но, необходимо помнить, что избыточное поступление легкоусвояемых углеводов может стать причиной гиперинсулинемии, которая способствует повышению желудочной секреции.
4. Значение витаминов:

• Способствуют нормализации обмена веществ;
• Способствуют нормализации процессов микроциркуляции, нарушение которых является одним из основных звеньев патогенеза образования язвы;
• Стимулируют процессы репарации и эпителизации язвенного дефекта.

Больным в период обострения язвенной болезни также рекомендуется ограничить употребление поваренной соли: избыток хлора в организме стимулирует синтез соляной кислоты.

Правила лечебного питания

Основные принципы лечебного питания для пациентов с язвенной болезнью включают следующие правила:

1. Соблюдение режима питания: дробный, до 5-6 раз в сутки прием пищи, небольшими порциями. Понятие режима питания включает прием пищи в спокойной обстановке, и ее тщательное пережевывание, помня о том, что слюна также обладает буферной емкостью.
2. Пища должна быть механически, термически и химически щадящая;
3. Из рациона необходимо исключить все продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки и стимулирующие желудочную секрецию

ИСКЛЮЧИТЬ:

• Крепкие мясные и рыбные бульоны;
• Жирную, жареную и острую пищу;
• Копчености;
• Консервированные, соленые и маринованные продукты;
• Пряности и специи, лук, чеснок, перец, горчицу и др.;
• Газированные и алкогольные напитки (пиво, сухое белое вино, шампанское и пр.);
• Крепкий чай, кофе;
• Цитрусовые.

4. Диетотерапия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки должна включать продукты, обладающие выраженной способностью к связыванию и нейтрализации соляной кислоты – то есть буферными свойствами, высокой пищевой ценностью, легко усваиваемыми. К рекомендованным при ЯБ относятся продукты питания из списка ниже.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

• Отварные или приготовленные на пару мясо и рыба;
• Молочные и вегетарианские супы;
• Яйца;
• Молоко и молочные продукты;
• Макаронные изделия;
• Черствый белый хлеб;
• Сухой бисквит и сухое печенье;
• Овощи: тушеные, в виде пюре, паровых суфле (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста);
• Каши;
• Кисели, муссы, желе;
• Яблоки тертые или печеные;
• Какао с молоком, некрепкий чай.

Энергетическая ценность рациона питания в острую фазу рецидива язвенной болезни при условии соблюдения охранительного режима должна составлять 2000-2500 ккал, в подострую фазу, фазу рубцевания и эпителизации – 3000-3500 ккал.

Противоязвенные диеты (столы)

Пациентам рекомендуются противоязвенные диеты №1а, №1б, №1, разработанные Институтом питания РАМН.

Стол 1а

Назначается в острую фазу рецидива ЯБ при тяжелом и осложненном течении обострения. Особенностью стола №1а является то, что пища подается в желеобразном и кашицеобразном виде.

Стол №1б

Предписывается в подострую фазу рецидива при тяжелом и осложненном течении обострения язвенной болезни. Стол №1б включает протертые мясные и рыбные блюда, овощи, белые сухари, каши, назначается на 7-10 дней.

Стол №1

Назначается при обычном течении обострения язвенной болезни, а также в фазу эпителизации и рубцевания при тяжелом и осложненном. В рацион стола №1 входят черствый белый хлеб, отварное мясо, рыба, сладкие фрукты, ягоды, овощи, соки. Данную диету рекомендуется соблюдать в течение 2-3 месяцев после заживления язвы с последующим переходом на обычный режим питания.

Медикаментозное лечение при обострении язвенной болезни

Согласно Клиническим рекомендациям МЗ РФ, пациентам с язвенной болезнью рекомендованы к назначению следующие схемы медикаментозной терапии, включающие антисекреторную и эрадикационную терапию.

Антисекреторная терапия

В настоящее время консервативное лечение язвенной болезни и выбор препаратов проводится согласно так называемому «правилу Бурже»: язвы желудка и 12-перстной кишки подвергаются рубцеванию при условии создания pH>3 не менее 18 часов в течение суток. Такому критерию соответствуют препараты ИПН (ингибиторы протонного насоса), блокаторы Н₂-гистаминовых рецепторов (Н₂ -блокаторы), антациды. Только препараты этих групп могут обеспечить:

• устойчивый (продолжительный) уровень pH, необходимый для рубцевания язвенного дефекта в возможно короткие сроки;
• снижения риска рецидива кровотечения при осложненном течении ЯБ;
• купирование болевого синдрома;
• купирование диспепсических расстройств.

Ингибиторы протонного насоса (ИПН)

В настоящее время средствами базисной противоязвенной терапии при обострении язвенной болезни являются препараты группы ингибиторов протонного насоса, доказана их наибольшая эффективность, по сравнению с противоязвенными препаратами с другими механизмами действия. На сегодняшний день базисная антисекреторная терапия с применением ИПН является основным методом лечения идиопатических гастродуоденальных язв.

Согласно протоколу (Клинические рекомендации МЗ РФ по язвенной болезни), фармакотерапии язвенной болезни при ее обострении назначается один из выбранных препаратов в суточной дозе:

• Омепразол 20 mg;
• Лансопразол 30 mg;
• Пантопразол 40 mg;
• Рабепразол 20 mg;
• Эзомепразол 20 mg.

Длительность приема препаратов составляет 4-6 недель с последующим эндоскопическим контролем с интервалами 2-4 недели для решения вопроса о продлении/завершении курса противоязвенной терапии.

Н₂ -блокаторы

В случае неэффективности ИПН, наличии к ним противопоказаний, пациентам с обострением язвенной болезни назначаются Н₂ -блокаторы на период 4-6 недель.

Н₂ -блокаторы эффективно подавляют секрецию соляной кислоты и поддерживают необходимый для заживления pH>3 в течение 8-10 на протяжении суток, к ним относятся:

• Ранитидин;
• Фамотидин.

Применение препаратов данной группы в течение 4-6 недель купируют клинические симптомы и приводят к заживлению язвенного дефекта у 70-80% пациентов с язвами двенадцатиперстной кишки, и у 55-60% пациентов с язвами желудка. Поскольку Н₂ -блокаторы все-таки уступают в эффективности ИПН, они назначаются либо в сочетании с ними для усиления эффекта, либо при невозможности применения ИПН.

Эрадикационная терапия инфекции H. Pylori

При получении положительных результатов тестирования на инфекцию Helicobacter pylori (Hp) показано назначение эрадикационной терапии. Доказано, что ее проведение снижает риск рецидива язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Выбор схемы эрадикации зависит от устойчивости штамма Helicobacter pylori к антибиотикам, в частности, кларитромицину, в соответствующем регионе. Таким уровнем считается показатель резистентности в 15%. В России показатель уровня резистентности Хеликобактер пилори к кларитромицину составляет около 10%, соответственно схемой первой линии является стандартная тройная схема эрадикационной терапии без предварительного тестирования устойчивости Хеликобактера.

Схемы эрадикационной терапии

1. Схема первой линии эрадикационной терапии (стандартная тройная терапия)

• ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки;
• Кларитромицин, по 500 mg 2 раза в сутки;
• Амоксициллин, по 1000 mg 2 раза в сутки.

При необходимости повышения эффективности стандартной тройной терапии схема будет выглядеть следующим образом:

• Удвоенная доза ИПН 2 раза в сутки;
• Увеличение продолжительности тройной терапии до 14 дней.

Необходим подробный инструктаж пациента по точному соблюдению всех назначений.

2. Схема второй линии эрадикационной терапии

Назначается в случае непереносимости препаратов первой линии, либо ее неэффективности. Схема является четырехкомпонентной и включает:

• Висмут трикалия дицитрата (Де-нол), 120 mg 4 раза в сутки;
• ИПН, в стандартной дозе, 2 раза в сутки;
• Метронидазол, 500 mg 2 раза в сутки;

Проводится в течение 10 дней.

Другая схема второй линии:

• ИПН, в стандартной дозе 2 раза в сутки;
• Левофлоксацин, 500 mg 2 раза в сутки;
• Амоксициллин, 1000 mg 2 раза в сутки.

Терапия с Левофлоксацином назначается по ограниченным показаниям только врачом-гастроэнтерологом.

3. Схема третьей линии эрадикационной терапии подбирается на основании исследования индивидуальной чувствительности Хеликобактера к антибиотикам.

Консервативное лечение ЯБ, осложненной кровотечением

Пациентам с язвенным кровотечением, подтвержденным лабораторными и эндоскопическими методами диагностики, с целью его остановки рекомендуется внутривенное введение ИПН вместе с другими мероприятиями по достижению гемостаза.

Схема введения:

1. Выполняется одномоментное болюсное внутривенное введение 80 mg Эзомепразола;
2. Последующая непрерывная внутривенная инфузия Эзомепразола в дозе 8 mg в час в течение 72 часов.
3. После перевода пациента на пероральный прием препаратов проводится эрадикационная терапия.

Доказано, что внутривенное введение ИПН способствует значительному снижению риска повторных кровотечений.

Дополнительные средства медикаментозной терапии при обострении ЯБ

Другие средства медикаментозной терапии при обострении язвенной болезни, не вошедшие в клинические рекомендации:

Антациды

Различают антациды:

1. Растворимые или всасывающиеся:

• Натрия гидрокарбонат (двууглекислая сода);
• Кальция карбонат (мел).

2. Малорастворимые или почти не всасывающиеся:

• Окись магния (жженая магнезия);
• Алюминия гидроксид;
• Алюминия трисиликат;
• Трисиликат магния.

Натрия гидрокарбонат

Сода применяется по 1,0 г в виде раствора в 50 мл теплой воды. Сода быстро нейтрализует кислое содержимое желудка, облегчает чувство изжоги и боль. Недостатки:

• Незначительная продолжительность антацидного эффекта – порядка 15-20 минут;
• Возможен синдром «рикошета» — быстрый подъем кислотности, который объясняется выделением углекислого газа при реакции нейтрализации соляной кислоты. Углекислый газ стимулирует выработку гастрина.
• При длительном приеме больному приходится постоянно повышать дозу, может возникнуть содовая зависимость с последующим развитием алкалоза, который проявляется общей слабостью, снижением аппетита, тошнотой, рвотой, болями в желудке и пр.

В связи с этим, прием соды в качестве антацидного средства допустим лишь однократно или очень кратковременно.

Альмагель

Содержит в составе:

• Гидроокись алюминия;
• Окись магния;
• Д-сорбит.

Альмагель-А

• Гидроокись алюминия;
• Окись магния;
• Д-сорбит;
• Анестезин (для анальгезирующего действия).

Препараты Альмагеля оказывают антацидный эффект в течение приблизительно 3-х часов, снижают внутрижелудочное давление и выработку пепсина.

Фосфалюгель

Содержит в составе:

• Алюминия фосфат;
• Коллоидные гели пектина и агар-агара.

Помимо антацидного действия Фосфалюгель частично ингибирует пепсин и образует защитный слой на поверхности слизистой желудка и 12-персной кишки. Применяется в виде геля, который готовят перед приемом: 1-2 пакетика Фосфалюгеля растворяются в 100 мл воды. Прием 3 раза в день за 30 мин перед приемом пищи.

Маалокс

Содержит:

• Гидроокись алюминия;
• Гидроокись магния.

Выпускается в таблетках, флаконах, пакетиках в виде суспензии. Применяется по 1-2 таблетки или 15 мл суспензии через 1-1,5 часа после еды 2-3 раза в день, в течение 7-10 дней.

Средства для нормализации психоэмоционального статуса и деятельности центральной нервной системы.

При выявлении у пациента нарушений психоэмоционального статуса в различных формах:

• Синдрома психовегетативных нарушений;
• Признаков посттравматической энцефалопатии;
• Тревожно-депрессивного синдрома;
• Различные формы невроза;

комплекс противоязвенной терапии должен включать средства для его нормализации.

К ним относятся:

• Седативные средства: препараты валерианы, пустырника, боярышника;
• При бессоннице – барбитураты и пр.;
• При жалобах на вспыльчивость, раздражительность, тревогу: элениум, тазепам, седуксен, и пр.
• При преобладании тревожно-депрессивного синдрома рекомендовано назначение антидепрессантов: амитриптилин, триптизол, азафен и пр.
• При наличии посттравматической энцефалопатии, хронического арахноидита с проявлениями психопатии, ипохондрии, можно назначать нейролептики: эглонил, галоперидол, френолон и др.

Указанные средства назначаются в стандартных дозировках курсом 1-2 недели до купирования явлений расстройств в центральной и вегетативной нервной системе. Применение нейротропных препаратов дополняется назначением витаминов группы B: B¹, B⁶, B¹² и аскорбиновой кислотой. Такое сочетание способствует более быстрому восстановлению нарушений нервной деятельности.

Важность назначения препаратов, нормализующих работу нервной системы, состоит в подавлении активности одного из основных пусковых механизмов заболевания и устранении других реакций ульцерогенеза.

Средства, нормализующие сосудистую проницаемость, микроциркуляцию и гемостаз

С этой целью в обычных дозировках назначают следующие препараты:

• Рутин;
• Аскорбиновую кислоту;
• Викасол.
• При наличии гипокоагуляции и активации фибринолиза в комплекс терапии рационально включить раствор Аминокапроновой кислоты в дозировке 2,0 г на 50 мл воды, внутрь, за 30 мин до еды, 3 раза в день. Помимо нормализации гемостаза аминокапроновая кислота восстанавливает реологические свойства крови, сосудистую проницаемость, микроциркуляцию и опосредованно влияет на секреторную функцию желудка.

Противовоспалительные средства

При выраженном воспалении вокруг язвы, явлениях гастрита и дуоденита, в комплекс терапии включают средства с выраженным противовоспалительным эффектом:

• Антагонисты альдостерона (альдактон или верошпирон): способствуют нормализации водно-электролитного баланса, сосудистой проницаемости микроциркуляции и воспалительных реакций. По данным литературы, назначение альдактона в течение 1-2 недель ускоряет ликвидацию периульцерозного воспаления, болевого синдрома и диспепсии;
• Плантаглюцид: изготавливается из листьев подорожника, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие;
• Витамин U: оказывает противовоспалительное действие, стимулирует процессы репарации.
• Масло облепихи: содержит каротин, витамин E, ненасыщенные жирные кислоты. Масло облепихи обладает вяжущим, ощелачивающим, противовоспалительным, антиоксидантным, бактерицидным, ранозаживляющим действием и ускоряет рубцевание язвы.

Препараты местного защитного действия

К препаратам, оказывающим местное защитное действие на слизистую оболочку желудка и 12-перстной кишки относятся:

• Препараты неорганического висмута Викалин и Викаир: оказывают местное протективное и местное антибактериальное действие, по этой причине препараты широко применяются при лечении язвенной болезни, ассоциированной с Хеликобактер пилори.
• Препарат органического висмута Де-нол: соединяясь с белками на поверхности язвенного дефекта и слизистой желудка и ДПК (двенадцатиперстной кишки) образует нерастворимый белково-коллоидный слой, защищающий их от агрессивного действия содержимого желудка.
• Сукралафт – алюминиевая соль эфира сахарозы: под воздействием кислого содержимого желудка распадается на алюминий и сульфат сахарозы. Последний, связываясь с белками некротизированной ткани язвенной поверхности образует прочный барьер, защищающий слизистую оболочку и язву от действия кислоты и пепсина.

Средства, стимулирующие процессы заживления

При лечении рецидива ЯБ, на 3-4 день острой фазы, назначаются стимуляторы репарации, обладающие противовоспалительным и антацидным действием. К ним относятся:

• Метилурацил;
• Витамин U;
• АТФ; кокарбосилаза;
• Масло облепихи;
• Неробол;
• Ретаболил или Феноболил;
• Кальцитрин.

Препараты применяются в обычных терапевтических дозировках, продолжительность курса 2-4 недели. Назначение анаболиков в большей степени показано при больших, длительно не рубцующихся язвах, ослабленным и истощенным пациентам.

Фитотерапия

Проводится при обострении язвенной болезни, в фазу рубцевания и эпителизации язвы. В этот период назначаются настои трав, обладающих следующими свойствами:

• Противовоспалительные;
• Антибактериальные;
• Спазмолитические;
• Способные улучшать общий и местный метаболизм;
• Стимулирующие регенерацию и функции желудка.

Травы при пониженной кислотности

При пониженной кислотности рекомендуются смеси из следующих трав:

• Пижма;
• Мята;
• Календула;
• Хвощ;
• Подорожник;
• Кукурузные рыльца;
• Бессмертник;
• Шиповник;
• Рябина;
• Корень аира;
• Трифоль.

Травы при повышенной кислотности

При повышенной кислотности рекомендованы смеси включающие следующие травы:

• Ромашка;
• Мята;
• Календула;
• Шиповник;
• Рябина;
• Тысячелистник.

Настои трав назначаются для ежедневного приема в течение 3-4 недель, даже при уже купированной клинической симптоматике.

Физиотерапия при лечении язвенной болезни

Задачами физиотерапии в комплексе лечения ЯБ являются:

• Нормализация общей реактивности организма;
• Нормализация функций центральной и вегетативной нервной системы;
• Нормализация секреции и моторики желудка;
• Восстановление микроциркуляции;
• Купирование воспалительных реакций;
• Стимулирование процессов регенерации;
• Устранение абдоминальных болей;
• Устранение диспептических расстройств и процессов язвообразования.

Выбор методов физиотерапии проводится с учетом фазы обострения язвы, особенностей течения заболевания, наличия осложнений.

Физиопроцедуры в острую фазу рецидива

• Ультразвук на область эпигастрия;
• Синусоидальные модулированные токи на шейные симппатические узлы;
• Переменное магнитное поле низкой частоты;
• Электрофорез с платифиллином на область эпигастрия при явлениях ваготонии;
• Электрофорез с гексонием, бензогексонием, новокаином на область солнечного сплетения при солярном синдроме;
• Общий электрофорез с бромом, электросон при невротическом синдроме и нарушениях сна;

Данные методы физиотерапии оказывают анальгезирующее, спазмолитическое, противовоспалительное действие, улучшают трофику тканей, регионарный кровоток и микроциркуляцию, стимулируют регенерацию. На курс лечения проводится 10-15 процедур для каждого метода.

Физиопроцедуры при подострой фазе рецидива

К процедурам, рекомендованным в острую фазу, добавляются:

• Цинк-электрофорез;
• Электрофорез хлористого кальция;
• Индуктотерапия на область эпигастрия.

Процедуры улучшают микроциркуляцию, метаболизм, процессы репарации. Продолжительность – 20 минут, 10-12 процедур на курс.

Физиотерапия в фазе рубцевания и эпителизации язвы

Рекомендуются:

• Парафинотерапия (аппликации);
• Озокерит (аппликации);
• Грязелечение (иловые, лиманные, торфяные грязи);
• Водные процедуры (натриевые, хвойные, жемчужные ванны);
• Гипербарическая оксигенация: может быть рекомендована для больных пожилого возраста с длительно не рубцующимися язвами.

Хирургическое лечение язвенной болезни и ее осложнений рассматривается в соответствующем разделе.