Желтая лихорадка: этиология, эпидемиология, патогенез

Желтая лихорадка — острое арбовирусное природно-очаговое заболевание, передаваемое комарами.  

Это особо опасная, острая природно-очаговая трансмиссивная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, тяжелой интоксикацией, поражением сосудов и тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени, а также тяжелым циклическим течением.

МКБ-10

Желтую лихорадку относят к группе карантинных заболеваний (особо опасные инфекции), подлежащих международной регистрации.

Болезнь распространена в тропических регионах Южной Америки (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и др.) и Африки, относится к инфекциям, по Международным медико-санитарным правилам, подлежащим регистрации в ВОЗ.

Исторические сведения

Желтая лихорадка относится к давним инфекциям, по оценкам некоторых ученых, она известна на протяжении 400 лет. Правда, некоторые черты схожести с малярией по клинике и эпидемиологической характеристике не позволяют с уверенностью сказать, описывались в прошлые века эпидемии желтой лихорадки или малярии или их сочетанное течение. Первое описание клиники желтой лихорадки, проявившейся в виде эпидемии на Антильских островах, восходит к 1635 г. Первое достоверное и подробное описание болезни связано с крупной эпидемией на полуострове Юкатан в 1648 г.

В 1881 г. на открытом заседании Гаванской академии наук кубинский врач Карлос Х. Финлай изложил свою гипотезу о том, что желтая лихорадка передается определенным видом комаров. Два десятилетия спустя, борясь с эпидемией желтой лихорадки в Гаване в 1900 г., Уолтер Рид и Джеймс Кэррол ценой своей жизни подтвердили, что желтая лихорадка передается комаром вида Aedes aegypti, а возглавляемый Уильямом Кроуфордом Горгасом отряд уничтожил все очаги размножения комаров и добился значительного снижения уровня заболеваемости.

В 1901 г. У. Рид в Гаване установил вирусную природу желтой лихорадки. Позже этот и другие исследователи доказали наличие вируса в крови больных людей в первые 3 дня болезни и способность комаров передавать вирус через 12 сут после инфицирующего кровососания. В Африке вирус желтой лихорадки был выделен в 1927 г.

В 1937 г. американский вирусолог Макс Тейлер создал вакцину против желтой лихорадки (Нобелевская премия 1951 г.).

Европейцы стали жертвой желтой лихорадки в период завоевания Америки. Так, в 1802 г. за 2 мес. военных действий в Гаити и Сан-Доминго из 32-тысячного французского экспедиционного корпуса заболело 22 тыс. военных.

Крупные эпидемии желтой лихорадки с высокой летальностью, начиная с конца XVII столетия, зафиксированы в странах Южной и Центральной Америки, бассейне Карибского моря, Бразилии, на Африканском континенте. Только в США с 1793 по 1900 г. переболело около 500 тыс. человек. В Гаване во время эпидемий с 1803 по 1900 г. умерло 35 900 человек. Около 10 тыс. людей умерли в годы строительства Панамского канала.

В Европу желтая лихорадка неоднократно завозилась больными людьми и инфицированными комарами, эпидемии были зарегистрированы в Испании, Португалии, Франции, Англии, Италии. Даже в ХХ в. эпидемии желтой лихорадки регистрировались на Африканском континенте (Судан, 1960 г.).

Этиология

Возбудитель – РНК-содержащий вирус Visceronhilus tropicus рода Flavivirus семейства Flaviviridae, относящийся к группе арбовирусов. Представлен одним серотипом, его размеры около 40 нм. Это РНК-содержащий вирус, имеет антигенное родство с вирусами японского энцефалита, лихорадки денге, энцефалита Сент-Луис. Он патогенен для обезьян, белых мышей и морских свинок.

Вирус более года сохраняется в замороженном состоянии (в жидком азоте до 12 лет) и при высушивании, но в окружающей среде малоустойчив при температуре 60 °С инактивируется в течение 10 мин, быстро инактивируется УФ-лучами, эфиром, хлорсодержащими дезинфектантами в обычных концентрациях.

Установлено антигенное родство с возбудителями лихорадки денге и японского энцефалита.

Вирус желтой лихорадки отнесен к 1-й группе патогенности (все виды работ с такими вирусами проводятся в максимально изолированных лабораториях). Вирус может быть выделен из крови больного желтой лихорадкой в течение первых трех дней болезни с использованием белых мышей и обезьян, а также из печени и селезенки в секционных (смертельных) случаях.

Возможно также использование клеток некоторых членистоногих, в частности комаров Aedes aegypti. Показано, что при длительных пассажах в культуре клеток и куриных эмбрионах патогенность вируса для обезьян существенно снижается, что используют для приготовления

Эпидемиология

В зависимости от свойств переносчика вируса выделяют два эпидемиологических вида очагов желтой лихорадки:

• эндемическая желтая лихорадка (джунглевая, или зоонозная);
• эпидемическая желтая лихорадка (городская, или антропонозная).

Источником вируса при эндемической желтой лихорадке являются обезьяны, возможно, грызуны, ежи. В Америке вирус переносят человеку лесные комары рода Haemagogus и Aedes, в странах тропической Африки — комар Aedes africanus и другие виды Aedes.

После того как вирус попал в организм Комара вместе с кровью больного человека или животного, он там размножается. Через 9—12 дней после заражающего кровососания комар способен передавать вирус человеку.

Источником инфекции в городских очагах желтой лихорадки является больной человек в период вирусемии. Переносчиками вирусов в городских очагах являются комары Aedes aegypti.

В джунглевых очагах желтая лихорадка распространяется обычно спорадически, городская форма протекает в виде эпидемий, источник инфекции в этих очагах — человек, циркуляция вируса обеспечивается в замкнутой цепи человек — комар — человек при температуре воздуха не ниже 21 °С.

В настоящее время регистрируются спорадическая заболеваемость и локальные групповые вспышки в зоне тропических лесов в Африке, в Южной и Центральной Америке. Так как комар Aedes aegypti распространен в тропических и субтропических зонах, желтая лихорадка очень редко регистрируется в Европе.

Вспышки завозного происхождения регистрировались в Португалии, Франции, Италии. Хотя комары, потенциальные переносчики вируса, обитают в субтропических районах бывшего СССР (на Кавказском побережье Черного моря от Сухуми до Батуми), желтая лихорадка в этих районах не регистрируется.

Естественная восприимчивость людей к желтой лихорадке высокая. Больной желтой лихорадкой при отсутствии переносчика эпидемиологически не опасен.

Патогенез

Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Из входных ворот вирус по лимфатическим путям проникает в регионарные лимфатические узлы, в которых размножается. Через 3—6 дней он гематогенно распространяется по всему организму. Вирус обладает тропизмом к сосудистой системе, печени, почкам, головному мозгу. В результате поражения вирусом развиваются повышенная проницаемость стенок сосудов, особенно капилляров, прекапилляров и венул, с развитием синдрома ДВС, дистрофия и некроз гепатоцитов, поражение клубочкового и канальцевого аппарата почек.

Патологоанатомическая картина

В печени вирус обусловливает формирование очагов колликвационного и коагуляционного некроза в мезолобулярных отделах печеночной дольки, формирование телец Каунсилмена, развитие жировой и белковой дистрофии гепатоцитов. В результате развиваются синдромы цитолиза с повышением активности АлАТ и преобладанием активности АсАТ, холестаза с выраженной гипербилирубинемией.

Поражение почек проявляется мутным набуханием и жировой дистрофией эпителия канальцев, возникновением участков некроза, обусловливающих прогрессирование острой почечной недостаточности.

Характерны множественные кровоизлияния в желудке, кишечнике, легких, перикарде, плевре и других органах, дистрофические изменения в миокарде, периваскулярные инфильтраты и геморрагии в головном мозге.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.