Желтухи: классификация, дифференциальная диагностика

Желтухой называется синдром накопления в крови избыточного количества билирубина и его последующего отложения в тканях, которое проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов, склер, слизистых оболочек.

Дифференциальная диагностика желтух

Таблица 1. Дифференциальная диагностика желтух. Гончарик Т. А., 2009

Критерии/Желтухи	Паренхиматозная	Механическая	Гемолитическая
Анамнез	Контакт с больными желтухой и др. инфекционными заболеваниями, с токсическими агентами, злоупотреблени алкоголем	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающееся желтухой, операции на желчных путях, резкая потеря веса	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде
Оттенок желтухи	Оранжевя, желтая	Зеленый , желто-серый	Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи	Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой	Небольшая
Кожный зуд	Неустойчивый	Устойчивый	Отсутствует
Тяжесть в области печени	Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит	Нет
Размеры печени	Увеличенные, нормальные, уменьшенные	Увеличенные	Нормальные, могут быть умеренно увеличенные
Боли в области печени	Редко	Часто	Нет
Размеры селезенки	Часто увеличенные	Обычно неувеличенные	Увеличенные
Цвет мочи	Темный (наличие связанного билирубина)	Темный (наличие связанного билирубина)	Нормальный. Может быть темный при высокой уробилирубинемии
Содержание уробилина в моче	Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышено	Отсутствует при полной закупорке	Резко повышено
Цвет кала	Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)	Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)	Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональные пробы печени	Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Повышение активности трансаминаз, иногда щелочной фосфотазы. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент “железо/медь” сыворотки	Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфотазы. Положительная проба Иргля. Отрицательные осадочные пробы	Повышенное содержание свободного билирубина крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфотазы не изменена
Специальные тесты	Биопсия печени, лапароскопия, радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба	Рентгенологическое исследование ЖКТ и желчных путей. Лапароскопия, биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени, гепатография. Определение скрытой крови в кале, диастаза крови и мочи, амилаза	Реакция Кумбса, определение резистентности эритроцитов, выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке, определение гаптоглобина, электрофорез гемоглобина

Основные алгоритмы дифференциальной диагностики

Исключить другие причины окрашивания кожи в желтый цвет, не связанные с каким-либо патологическим процессом.

Таковыми могут быть:

Прием акрихина;
Попадание на кожу профессиональных красителей;
Употребление большого количества моркови и других продуктов, способных вызвать прокрашивание кожи в желтый цвет.

Первичная лабораторная диагностика

Определение общего, прямого и непрямого билирубина;
Определение активности трансаминаз;
Определение уровня щелочной фосфатазы.

Определение принадлежности желтухи к одной из патогенетических групп

Надпеченочная желтуха

– Определение признаков гемолиза при наличии гипербилирубинемии за счет свободного билирубина:

Морфология и свойства эритроцитов: макроцитоз, микросфероцитоз, серповидные эритроциты и пр.
Увеличение количества ретикулоцитов;
Признаки анемии.

– Окраска кожных покровов и склер: желтушная, бледная.

– Окраска мочи и кала: темная, с повышенным содержанием уробилиногена.

Конституциональная желтуха

-Диагностика синдрома Жильбера, как наиболее распространенной формы: проводится проба с никотиновой кислотой, характерно 2-3-кратное повышение билирубина в течение з часов после введения 2 мл 1% р-ра никотиновой кислоты.

Таблица 2. Дифференциально-диагностические различия конституциональных желтух. Гончарик Т. А., 2009

Признаки/Синдромы	Жильбера	Криглера-Найяра	Дабина-Джонсона	Ротора
Начало заболевания	В подростковом и молодом возрасте	В период новорожденности	В подростковом и молодом возрасте	Часто в детском возрасте
Патогенез	Нарушение захвата гепатоцитом билирубина и снижение его превращения в конъюгированный глюкуронид в связи со снижением активности глюкуронил-трансферазы	Полная или почти полная неспособность печени конъюгировать билирубин вследствие дефекта глюкуронил-трансферазы	Нарушение экскреторной функции печени, обратное поступление конъюгированного билирубина из гепатоцита в кровь	Нарушение экскреции билирубина гепатоцитами и поступление конъюгированного билирубина в кровь
Повышение билирубина сыворотки крови	Преимущественно неконъюгированного	Только неконъюгированного	Преимущественно неконъюгированного или в равной степени конъюгированного и неконъюгированного	Преимущественно конъюгированного или в равной степени конъюгированного и неконъюгированного
Билирубинурия	нет	нет	есть	есть
Бромсульфаленовая проба	Норма	Норма	Позднее повторное повышение содержания конъюгированной краски в крови	Повышенная задержка краски в крови через 45 мин.
Оральная холецистография	Нормальная	Нормальная	Отрицательная	Нормальная
Поражение нервной системы	Не характерно	Очень характерно	Не характерно	Не характерно
Гистологические данные биоптатов	Норма или жировая дистрофия, отложение пигмента липофусцина	Норма или жировая дистрофия, перипортальный фиброз	Наличие большого количества темно-коричневого пигмента	Норма

Печеночная желтуха

– Наличие или отсутствие признаков инфекционного процесса:

Лихорадка (при вирусных гепатитах выражена нерезко, нормализуется с появлением желтухи);
Признаки общей интоксикации (при инфекционных гепатитах выражены слабо);
Эпидемиологическая ситуация;
Наличие антител к вирусу гепатита А и B.

– Указание на употребление гепатотропных токсинов:

Алкоголь и его суррогаты;
Лекарственные средства (противотуберкулезные препараты, производные фенотиазина и др.);

– Наличие профессиональных вредностей (работа с окислителями и пр.).

Подпеченочная (механическая) желтуха

Внепеченочная:

Симптомы обструкции желчевыводящих путей: желтуха, темная моча, обесцвеченный кал;
Симптомы желчнокаменной болезни (приступообразные боли в правом подреберье, повышение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы);
Признаки опухолевого процесса (потеря массы тела, слабость, недомогание, повышенная утомляемость);
Диагностика обструкции: УЗИ, транспеченочная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, компьютерная томография.

Острый или хронический внутрипеченочный холестаз:

Симптомы: желтуха и зуд кожи;
Лабораторная диагностика: повышение связанного билирубина, щелочной фосфатазы, нормальные трансаминазы, высокий уровень сывороточных желчных кислот, билирубинурия.

Острый внутрипеченочный холестаз возможен в случаях:

Проведение эстрогенной терапии;
При беременности.

Развитие хронического холестаза возможно в случаях:

Первичный, вторичный билиарный цирроз печени;
Склерозирующий холангит;
Новообразования печени;
Прием некоторых лекарственных средств.

Таблица 3. Дифференциальная диагностика желтух. Скрипниченко Д. Ф. 1986

Дифференциально-диагностический признак	Обтурационная желтуха при холецисто-холедохолитиазе	Обтурационная желтуха при злокачественных опухолях панкреато-дуоденальной зоны	Желтуха при вирусном гепатите
Пол больного	Соотношение мужчин и женщин от 1:4 до 1:6	Незначительное преобладание женщин	Нет различий, исключая пидемические вспышки в организованных коллективах
Возраст	Чаще после 30-40 лет	Чаще после 50 лет	В 60-70% случаев в детском возрасте
Анамнез заболевания, продромальный период	В анамнезе имеются указания на наличие калькулезного холецистита с болевыми приступами, сопровождающимися желтухой. Продромальных явлений обычно нет, желтуха развивается после интенсивного болевого приступа	За 3-6 месяцев до появления желтухи отмечается общая симптоматика злокачественных опухолей (потеря веса, изменение аппетита, быстрая утомляемость, изменение цвета кожи и др.	Варианты: диспепсический, катаральный (гриппоподобный), артралгический (ревматоидный), астеновегетативный. Проявления: недомогание, слабость, плохой аппетит, головная боль, субфебрильная температура тела. Преджелтушный период длится максимально 1-2 нед.
Причина желтухи	Механическое прпепятствие для оттока желчи в ДПК в общем желчном протоке или большом сосочке двенадцатиперстной кишки	Механическое препятствие для оттока желчи в ДПК за счет постепенного сдавления опухолью общего желчного протока или большого сосочка ДПК	Желтуха носит функциональный характер из-за потери способности печеночных клеток выделять билирубин в желчные пути
Боль	Характерна резкая интенсивная приступообразная боль. Болевой приступ обычно кратковременен (несколько минут или часов). Желтуха появляется через 1-2 суток после болевого приступа	Характерна тупая боль в правой подреберной области. В 75-80% случаев желтуха появляется без предшествующей боли (“безболевая желтуха”)	Тупая боль в правой подреберной области отмечатся в 1/3 случаев, острая боль редко – в 2-3% случаев. Появление желтухи обычно не связано с болевым синдромом
Цвет кожи	Желтый, как правило, нет зеленого оттенка, имеет тенденцию к нарастанию, несмотря на интенсивную терапию	Желтый с зеленоватым, землистым оттенком, или темно-оливковый, нарастает, несмотря на интенсивную терапию	Вначале с лимонным оттенком, затем присоединяется шафранный (красноватый, оранжевый) оттенок. Характерна цикличность желтухи при проведении интенсивной терапии в течение 4-6 нед.
Зуд кожи	Средней интенсивности, усиливается ночью, могут быть расчесы кожи	Интенсивный, резко усиливается ночью, приводит к нарушению сна. Характерны расчесы кожи до крови. Иногда зуд предшествует желтухе	Наблюдается в 1/4 – 1/3 случаев в молодом и среднем возрасте и в 1/2 случаев – у лиц пожилого и старческого возраста. Зуд не очень интенсивный, кратковременный, обычно не приводит к расчесам кожи.
Кровотечения	Отмечается склонность	Отмечается склонность	Не характерны. Только при затяжных и тяжелых формах заболевания может отмечаться склонность.
Общее состояние больного	Обычно удовлетворительное. При сочетании холедохолитиаза с острым холециститом – средней тяжести или тяжелое	Удовлетворительное	Средней тяжести, но в зависимости от клинического течения может быть удовлетворительным или тяжелым
Температура тела	Нормальная или субфебрильная. При осложнении холангитом – ремиттирующего характера	Нормальная, реже субфебрильная	Обычно субфебрильная, начиная с преджелтушного периода. Лихорадка не характерна
Пальпация живота	Живот мягкий, безболезненный. Печень нерезко увеличена, безболезненная. При сочетании холедохолитиаза с острым холециститом – признаки перитонеальных явлений в правой подреберной области, увеличенный желчный пузырь. Селезенка не увеличена	Живот мягкий, безболезненный. Печень и желчный пузырь увеличены, пузырь эластичен, смещаем, безболезненный – симптом Курвуазье. Селезенка нормальных размеров, в 1/2 случаев увеличена. Перкуторно в брюшной полости определяется свободная жидкость (асцит).	Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена, сравнительно плотная, с закругленным краем и более выраженным увеличением левой доли, слезенка увеличена – гепатолиенальный синдром. Желчный пузырь не пальпируется.
Анализ крови	Нормальные показатели эритроцитов, гемоглобина. Умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозинопения, лимфопения, СОЭ чаще 15-30-40 мм/ч	Снижение количества эритроцитов и гемоглобина, повышение количества тромбоцитов. Нейтрофильный лейкоцитоз, в тяжелых случаях лейкопения, СОЭ ускорена до 20-70 мм/ч	Увеличение количества эритрцитов и гемоглобина, склонность к тромбоцитопениии. Нормальные показатели лейкоцитов с относительным лимфоцитозом, возможна лейкопения. Уменьшенная или нормальная СОЭ
Билирубин сыворотки крови	Повышение общего билирубина (значительное повышение прямого, и нерезкое – непрямого). Повышение концентрации билрубинглюкоронида.	Повышение общего билирубина (значительное повышение прямого, и нерезкое – непрямого).	Повышение общего билирубина за счет значительного повышения прямого и нерезкого повышения непрямого билирубина. Значительное повышение концентрации билирубинмоноглюкуронида
Холестерин сыворотки крови	Нормальное или повышенное количество при сохранении нормального соотношения общего и эфирно-связанного холестерина	Нормальное или повышенное количество с нормальным соотношением общего и эфирно-связанного холестерина	Снижение или нормальный уровень при уменьшении эфирно-сязанного холестерина до 50-0% (“падение эфира” – неблагоприятный признак)
Активность ферментов сыворотки крови	Нрмальные или нерезко повышенные показатели альдолазы и аминотрансфераз. Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови	Нормальные или нерезко повышенные показатели альдолазы и аминотрансфераз. Повышение активности щелочной фосфатазы сыворотки крови	Резкое повышение активности альдолазы и аминотрансфераз, начиная с преджелтушного периода. Нормальные или нерезко повышенные показатели щелочной фосфатазы сыворотки крови
Моча	Цвета пива. Положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты. Отрицательная реакция на уробилин при полной обтурации	Темная окраска с зеленоватым оттенком. Резко положительная реакция на желчные пигменты и желчные кислоты. Отрицательная реакция на уробилин при полной обтурации	Темная окраска задолго до появления желтухи. Положительная реакция на желчные пигменты, уробилин
Кал	Ахоличный, цвета белой глины, липкий, зловонный. Реакция на стеркобилин отсутствует при полной обтурации. Реакция на скрытую кровь отрицательная.	Ахоличный, цвета белой глины, липкий, зловонный. Реакция на стеркобилин отрицательная, реакция на скрытую кровь положительная	Серого цвета. Редко полная ахолия. В динамике – нормальная окраска при интенсивной желтухе. Обесцвечивание в конце поджелтушного периода. Реакция на стеркобилин (редко) и на скрытую кровь отрицательные.
Дуоденальное зондирование (обычное и хроматическое)	Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” не удается получить	Дуоденальный сок бесцветен, не содержит пигментов. Порции “В” и “С” не удается получить	Дуоденальный сок окрашен нормально. При хроматическом зондировании порция “В” сине-зеленого (малахитового) цвета, порции “А” и “С” – обчного цвета
Обзорная холецистография	В 7-10% случаев на обзорных рентгенограммах определяются камни	В редких случаях удается получить изображение головки поджелудочной железв или большого сосочка двенадцатиперстной кишки	Нормальные данные
Рентгеноскопия	Нормальные данные	Расширение или “разворот” – смещение дуги ДПК, деформация контуров ДПК и привратниковой части желудка. Дефект в нисходящем отделе кишки, симптомы сужения ДПК.	Нормальные данные
Дуоденоскопия в условиях искусственной гипотонии (релаксационная дуоденоскопия)	При камнях терминального отдела общего желчного протока отмечается округлая зазубренность по внутреннему краю ДПК.	Дефекты наполнения с изъязвленными краями в проекции большого сосочка ДПК, деформация. Увеличение размеров большого сосочка ДПК до 3 см и более при его опухолевом поражении	Нормальные данные
Чрескожная, чреспеченочная холангиография	Резкое расширение общего желчного протока. Полулунные дефекты наполнения в дистальной 1/3 общего желчного протока, округлые дефекты наполнения а общем печеночном протоке	Резкое расширение общего печеночного протока и желчного пузыря. Дефект наполнения с нечеткими зазубренными контурами общего желчного протока в его дистальной трети	Исследование обычно не удается. При заполнении контрастом внутри- и внепеченочных желчных ходов – нормальные данные
Эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография	Резкое расширение общего печеночного протока. Дефекты напонения в общем печеночном протоке и, как правило, в желчном пузыре	Резкое расширение общего печеночного протока и желчного пузыря выше локализации опухоли. Не всегда удается вести контраст в сосочек при запущенной опухоли сосочка или головки поджелудочной железы	При установленном диагнозе вирусного гепатита исследование противопоказано. При проведении исследования, патологии в общем печеночном протоке и желчном пузыре не определяется.