Печеночные (паренхиматозные) желтухи: причины, механизмы, принципы диагностики

Желтое прокарашивание склер и кожных покровов при желтухе, медицинская энциклопедия РЕСУРСОР

Паренхиматозными или печеночными называют желтухи, обусловленные поражением гепатоцитов и холангиол, с развитием изолированных или сочетанных нарушений обмена и экскреции билирубина.

Варианты нарушений обмена билирубина при печеночной желтухе

Нарушение захвата. Под нарушением захвата билирубина понимают затруднение его отщепления от молекулы альбумина плазмы и соединения с белками цитоплазмы гепатоцитов. Нарушения выражаются во временном повышении уровня непрямого билирубина.
Нарушение связывания. Нарушение связывания билирубина обусловлено недостаточностью фермента глюкуронилтрансферазы. Недостаточность глюкуронилтрансферазы может быть врожденной (желтуха новорожденных) или приобретенной (гепатит, цирроз). Нарушение связывания сопровождается повышением уровня непрямого билирубина.
Нарушение выведения билирубина. Сопровождается повышением уровня прямого билирубина крови и его появление в моче. Причины нарушения выведения могут быть разные: повышение проницаемости мембран гепатоцитов, разрывы желчных канальцев из-за некроза гепатоцитов, обтурация просвета внутрипеченочных желчных канальцев густой желчью в результате процессов деструкции и воспаления. В этих ситуациях происходит регургитация желчи обратно в синусоиды. Помимо нарушения выведения билирубина также развивается задержка других компонентов желчи, что проявляется повышением уровня желчных кислот, щелочной фосфатазы. Данный комплекс нарушений называется холестазом, если холестаз не затрагивает внепеченочные желчные пути, его называют внутрипеченочным холестазом. Нарушения выведения (экскреции) билирубина отмечается:

При синдроме Дабина-Джонсона
Синдроме Ротора;
Рецидивирующей желтухе беременных;
Разнообразных гепатитах и циррозах.

При комбинированных (сочетанных) механизмах возможны следующие варианты развития печеночных желтух:

Нарушение захвата, выведения и регургитация билирубина. Данный механизм наблюдается в следующих случаях:

Печеночно-клеточная желтуха;
Острый и хронический гепатит;
Острый и хронический гепатоз;
Цирроз печени.

Нарушение выведения и регургитация билирубина. Данный механизм отмечается при следующих заболеваниях:

Холестатическая желтуха;
Холестатический гепатит;
Первичный билиарный цирроз печени;
Идиопатический доброкачественный холестаз;
Печеночно-клеточные поражения.

Нарушение конъюгации и захвата билирубина. По данному механизму развиваются энзимопатические конституциональные желтухи:

Синдром Жильбера;
Синдром Криглера-Наджара.

Инфекционные заболевания, протекающие с желтухой

Вирусные гепатиты (A, B, C, D, E);

Вирус гепатита А оказывает прямое повреждающее действие на клетки печени, ответная иммунная реакция, как правило, достаточна, чтобы избежать перехода в хронический гепатит.

Вирус гепатита В не оказывает прямое повреждающее действие на гепатоциты, но при данной форме гепатита, происходит внедрение вирусов или их частиц в мембраны печеночных клеток, с последующим развитием цитотоксической реакции и с частым некрозом печеночных клеток.

Гепатиты, вызванные энтеровирусами, аденовирусами, вирусом Эпштейна-Барра. На первый план в клинической картине выходят общие симптомы энтеровирусной инфекции. Вовлечение печени в патологический процесс проявляется гепатомегалией, желтухой, изменением функциональных проб. Наряду с симптомами поражения печени могут отмечаться конъюнктивит, увеличение лимфатических узлов, особенно шейных, поражение верхних дыхательных путей и лёгких. В диагностике подтверждающими факторами являются обнаружение вирусных антигенов и антител к ним.
Цитомегаловирусный гепатит;
Желтая лихорадка;
Инфекционный мононуклеоз. Инфекционное заболевание вирусной этиологии, передающееся воздушно-капельным путём. Инфекционный мононуклеоз отличается невысокой контагиозностью, для него характерны ангина, лихорадка, лимфаденопатия. Сопровождающий мононуклеоз гепатит протекает как правило в субклинической форме, желтуха слабо выражена, может быть незначительно увеличена печень. В крови отмечается лейкоцитоз, моноцитоз, атипичные мононуклеары, небольшое повышение активности трансаминаз.
Псевдотуберкулез. Может протекать в желтушной форме. Как и при других желтухах инфекционной этиологии, при псевдотуберкулезе отмечаются увеличение печени и лабораторные признаки гепатита. Для диагностики имеют значение появление скарлатиноподобной мелкоточечной сыпи на коже, мезаденит, терминальный илеит. Диагноз подтверждается реакцией агглютинации и обнаружением возбудителя псевдотуберкулеза в испражнениях.
Возвратный тиф;
Кишечные иерсиниозы;
Орнитоз;
Лептоспироз;
Сальмонеллёз;
Герпетические гепатиты;
Сепсис и др.

Неинфекционные поражения печени, сопровождающиеся желтухой

Острый алкогольный гепатит. Может протекать с выраженной желтухой. Помимо соответствующего анамнеза, указывающего на злоупотребление алкоголем и повышения билирубина, могут отмечаться признаки портальной гипертензии, явления печеночно-клеточной недостаточности, возможно сочетание с жировым стеатозом, хроническим гепатитом В, циррозом печени. Больных беспокоят слабость, недомогания, снижение аппетита, тошнота, горечь во рту, повышение температуры. печень увеличена, болезненна. В анализах крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипербилирубинемия, умеренное повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемия.
Лекарственные гепатиты. Развиваются в результате токсико-аллергического воздействия на печень какого-либо лекарственного средства. Известно достаточное количество лекарств, вызывающих повреждения печени, которая обусловлена патологической реакцией организма на введение препарата. К гепатотоксичным относятся туберкулостатические препараты, некоторые психотропные средства, некоторые антибиотики, сульфаниламиды, цитостатики, анаболические стероиды, препараты женских половых гормонов, сахароснижающие средства, некоторые противоревматические препараты и другие.

В сыворотке крови при лекарственных гепатитах обнаруживается повышение билирубина, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы. Основным признаком в диагностике является указание на применение гепатотоксичных медикаментов и сочетание гепатита с проявлениями лекарственной болезни: наличие сыпи, зуда, лихорадки, боли в суставах, повышение уровня эозинофилов периферической крови и др.

Токсические гепатиты при отравлениях окислителями на основе азотной кислоты, гидразином и его производными, хлорэтаном, этиленгликолем и другими токсинами.
Хронические вирусные гепатиты (B, C, D);
Хронический холестатический гепатит;
Цирроз печени. При циррозе печени в начальной и развернутых стадиях желтуха выражена слабо. В клинической картине преобладают другие признаки цирроза печени: телеангиэктазии в области лица и плечевого пояса, эритема ладоней, побледнение ногтей как признак низкого уровня альбумина сыворотки, деформация концевых фаланг пальцев в виде барабанных палочек, кровоточивость слизистых оболочек носа и десен, подкожная петехии и кровоизлияния, атрофия скелетной мускулатуры, усиленный венозный рисунок на животе и др. При данном заболевании печень небольших размеров с плотным краем, селезенка значительно увеличена, возможен асцит, моча тёмная, обесцвеченный кал.

В биохимическом анализе крови отмечаются изменения белкового состава со снижением уровня альбуминов, повышение глобулинов, особенно гамма-глобулинов. Снижены показатели сулемовой пробы, повышена активность сывороточных ферментов (АсТ, АлТ, альдолазы, щелочной фосфатазы).

В терминальную стадию цирроза больные истощены, развивается желтуха с явлениями тяжёлый печеночной недостаточности, геморрагическим синдромом, лихорадкой. Асцит увеличивается и плохо поддается терапии. Могут возникать кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Основными диагностическими признаками желтухи, вызванной циррозом печени, является наличие портальной гипертензии, асцит, варикозное расширение вен, в анамнезе вирусный гепатит Б, злоупотребление алкоголем, а также данные инструментального обследования, подтверждающие цирроз печени.

Конституциональные желтухи

Дифференциальная диагностика печеночных желтух

Дифференциальная диагностика паренхиматозных желтух может быть сложной, так как перечень заболеваний, протекающих с гипербилирубинемией достаточно многочисленный. При проведении дифференциальной диагностики желтух, протекающих с признаками инфекционного процесса, чаще всего необходимо исключить наличие вирусного гепатита.

С целью исключения либо подтверждения диагноза острого вирусного гепатита, учитываются данные:

Анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез (контакт с больным гепатитом, операции, гемотрансфузии, повторные инъекции и другие манипуляции);
Клиническая картина заболевания (выраженность лихорадки, другие проявления общей интоксикации, гепатомегалия);
Лабораторные показатели, отражающие наличие острого воспалительного процесса;
Биохимические показатели, отражающие степень поражения печени (резкое увеличение показателей активности трансаминаз, особенно АлТ, повышение активности альдолазы, тимоловой пробы, повышение связанного билирубина.
Данные иммунологической диагностики для выявления антител к возбудителю, достоверно подтверждающих диагноз вирусного гепатита (антитела к вирусу гепатита A, серологические маркеры других гепатитов);