Артериальная гипертензия дифференциальная диагностика: гемодинамические гипертензии

Симптоматические гемодинамические гипертензии – это группа гипертензий, обусловленных нарушениями гемодинамики на различных уровнях сердечно-сосудистой системы.

Сюда включаются:

• Случаи гипертензии, обусловленные патологией аорты (аорто-артериит, коарктация); недостаточностью аортальных клапанов;
• Полная атриовентрикулярная блокада;
• Полицитемия.

Неспецифический аорто-артериит

Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу, болезнь отсутствия пульса) – это воспалительно-пролиферативное заболевание, распространяющееся на всю толщину стенки аорты и ее ветвей – панартериит. Воспалительный процесс вызывает стенозирование сонных, подключичных, плечевых, почечных и подвздошных артерий. Чаще встречается у женщин (до 60–70%) молодого возраста – до 40 лет.

Заболевание сопровождается симптоматической гипертензией в 75 % случаев у больных с неспецифическим аорто-артериитом. При этом гипертензия может быть:

• Системной;
• Только на руках;
• На одной руке.

Механизм гипертензии складывается из механического препятствия кровотоку в облитерированных сосудах, недостаточности эластичности сосудистой стенки, изменения в чувствительности барорецепторов, церебро-ишемический синдром.

Диагностика неспецифического аорто-артериита

Жалобы больных

Больные могут предъявлять жалобы на преходящее нарушение зрения, головокружение, обмороки, особенно при вставании, слабость и ощущение «ползания» мурашек в руках.

Физикальный осмотр

При осмотре больных с такими симптомами выявляются ослабление или отсутствие пульса на доступных пальпации артериях и систолический шум при их аускультации, асимметричность артериального давления на руках, повышение температуры тела.

Лабораторная диагностика

При лабораторных исследованиях крови обращают на себя внимание лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, наличие антител к антигенам аорты. Окончательный диагноз устанавливается с помощью аортографии.

Коарктация аорты

Из гемодинамических симптоматических артериальных гипертензий чаще других встречается коарктация аорты. Этот порок развития проявляется врожденным сужением аорты ниже места отхождения левой подключичной артерии в области перехода дуги аорты в нисходящую ее часть, либо в грудном и брюшном ее отделах. Заболевание заключается в сегментарном стенозе либо полной атрезии просвета аорты. Чаще всего встречается у мужчин (2:1). Развивающаяся при коарктации аорты гипертензия составляет менее 1% всех случаев АГ.

Жалобы

Гипертензия при коарктации формируется в верхней части туловища вследствие механического препятствия кровотоку, тогда как как нижние отделы тела испытывают ишемию. Исходя из данных факторов складывается симптоматическая картина болезни, проявления которой являются одновременно симптомами и гипертензии и ишемии.

Жалобы, обусловленные гипертензией:

• Пульсация и тяжесть в голове и шее;
• Шум в ушах;
• Головокружение;
• Головные боли;
• Мелькание мушек перед глазами;
• Загрудинные боли;
• Ощущения сердцебиения.

Жалобы, обусловленные снижением кровотока и ишемией нижних конечностей:

• Повышенная чувствительность ног к холоду;
• Судороги в ногах при ходьбе;
• Перемежающаяся хромота.

Известно, что в среднем у 25 % больных жалоб нет, либо они не носят специфического характера, и болезнь выявляется только при обследовании по объективным данным.

Осмотр

В клинической картине обращает на себя внимание прежде всего снижение АД и пульсации на артериях нижних конечностей, при этом артериальная гипертензия регистрируется в верхней половине туловища и на руках. Гипертензия, преимущественно за счет повышения систолического артериального давления, определяется на руках. На ногах АД снижено по сравнению с нормой (на ногах должно быть выше на 5–20 мм рт. ст., чем на руках).

При осмотре больного выявляется усиленная пульсация сонных и подключичных артерий и ослабленная – на артериях нижних конечностей. Выслушивается грубый систолический шум в основании сердца с широким распространением на сосуды шеи и даже в спину. Отмечается разница кожной температуры на руках и ногах.

Инструментальная диагностика

При рентгенографии выявляется отсутствие первой дуги по левому контуру аорты, деформация дуги аорты, и в некоторых случаях узурация ребер из-за усиления коллатерального кровотока по межреберным артериям. Окончательно диагноз подтверждается при ЭхоКГ, рентгеноконтрастной ангиографии, МРТ.

Принципы лечения

Методом выбора является хирургическая коррекция или ангиопластика. Без хирургического лечения до 80% больных погибает от осложнений АГ. Риск хирургического лечения значительно увеличивается с возрастом.

В качестве медикаментозной терапии используют ИАПФ, антагонисты кальция. Подбор дозировок осуществляется индивидуально.

Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана может сопровождаться систолической гипертензией, обусловленной повышенным сердечным выбросом. При этом диастолическое артериальное давление снижено, иногда до нуля. Диагноз решает клинико-инструментальное подтверждение этого порока сердца. Следует только заметить, что у ряда больных бывают внезапные подъемы АД до 180–200 мм рт. ст., сопровождающиеся приступами стенокардии, сердечной астмы и отеком легких. Такие кризы связаны с преходящей ишемией мозга и почек.

Полная атрио-вентрикулярная блокада

Полная атрио-вентрикулярная блокада может сопровождаться умеренной систолической гипертензией (150/70–160/60), обусловленной увеличением сердечного выброса за счет удлинения диастолы (ЧСС 20–35 в мин).

Полицитемия (эритремия, эритроцитоз, болезнь Вакеза)

Полицитемия, эритремия, болезнь Вакеза – это заболевание из группы хронических лейкозов, характеризующихся повышенным образованием эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. Относится к редким заболеваниям: 4–5 случаев в год на 1 млн человек. Довольно часто (в 50 % случаев) проявляется систолической гипертензией, вызванной повышением объема циркулирующей крови и ее вязкости с соответствующим увеличением общего периферического сосудистого сопротивления.