Артериальная гипертензия дифференциальная диагностика: почечные гипертензии

Сокращения в тексте:

• АГ – артериальная гипертензия
• АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
• БРА — Блокаторы рецепторов ангиотензина II

• ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
• РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система
• САС – симпатоадреналовая система
• СГ – симптоматическая гипертензия
• СМАД – суточное мониторирование артериального давления
• УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование

Почечные гипертензии подразделяют на две подгруппы:

1. паренхиматозные (90 %)
2. реноваскулярные (10 %).

Ключевыми механизмами развития синдрома АГ при заболеваниях почек является активация РААС и САС вследствие падения внутриклубочкового кровотока и снижение почечной экскреции натрия и жидкости. Это приводит к росту ОПСС, объема циркулирующей крови и сердечного выброса.

Почечные паренхиматозные гипертензии

Это наиболее частая форма вторичной гипертензии, ее распространенность составляет 2–5% всех случаев артериальной гипертензии. Для этих форм характерен «урологический» или «нефрологический» анамнез, указания на наличие дизурии, немотивированную лихорадку, отеки. Как правило, поражение почечной паренхимы можно заподозрить при наличии изменений в мочевом осадке: лейкоцитурии, бактериурии, гематурии, протеинурии. Эти положительные скрининговые исследования являются показанием для дальнейшего обследования.

Среди паренхиматозных заболеваний почек, сопровождающихся гипертензией, необходимо выделить:

• хронический гломерулонефрит,
• хронический пиелонефрит,
• диабетическая нефропатия (гломерулосклероз),
• хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит,
• анальгетическая нефропатия,
• аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек,
• поражение почек при системных васкулитах,
• амилоидоз,
• туберкулез,
• опухоли и травмы почек,
• нефропатия беременных (первичная и вторичная),
• врожденные аномалии числа, расположения, формы почек (гипоплазия, удвоение, дистопия почек, гидронефроз, подковообразная почка).
• АГ при хроническом гемодиализе, после трансплантации почек.

Морфологическими субстратами, на фоне которых чаще всего развивается АГ, являются:

• фокальный гломерулосклероз (75–85 %),
• диабетический гломерулосклероз (65–75 %)
• мебранопролиферативный гломерулонефрит (60–70 %).

АГ – одно из самых постоянных поражений почечного тубулоинтерстиция:

• хронического пиелонефрита,
• подагрической (уратной) и анальгетической нефропатии,
• поликистозной болезни почек.

Развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) на фоне любой из вышеуказанных хронических болезней почек приводит к утяжелению гипертензии. Утрачивается контроль над АГ, ранее хорошо отвечавшей на антигипертензивную терапию. Более того, стойкое повышение АД нередко бывает первым и единственным клиническим признаком почечной недостаточности.

Реноваскулярные гипертензии

Распространенность этого вида АГ составляет около 1% всех случаев заболевания. При этом около 20% всех случаев резистентной и 30% злокачественной АГ приходится на реноваскулярную гипертензию. Этот вид симптоматической артериальной гипертензии следует заподозрить в следующих случаях:

• при выявлении стойко повышенного АД в возрасте младше 20 лет или при прогрессировании и «озлокачествлении» течения АГ у лиц старше 60 лет,
• при развитии резистентности к лекарственной терапии при изначальной ее эффективности,
• при нарушении почечной функции после назначения ИАПФ,
• при наличии сосудистых шумов в проекции почечной артерии,
• при распространенном атеросклерозе.

Подгруппа классических реноваскулярных гипертензий обусловлена:

• атеросклеротическим поражением почечных сосудов (до 90 %),
• фибромышечной дисплазией (до 10 %),
• неспецифическим аорто-артериитом (до 10 %),
• другие системные васкулиты (например, узелковым периартериитом),
• тромбоэмболии,
• аневризмы почечных артерий,
• почечные артериовенозные фистулы,
• патологическая подвижность почек,

При поражении обеих почечных артерий и наличии признаков почечной недостаточности, то можно говорить об ишемической болезни почек. Реноваскулярная гипертензия – вторая по частоте причина симптоматической гипертензии. Данный диагноз ставится в 1 % всех случаев АГ у взрослых. Однако выявляемость реноваскулярной АГ возрастает до 45 % при злокачественной АГ, до 15–20 % при проведении коронароангиографии у больных АГ и до 22 % – у пациентов с ХПН на гемодиализе.

Общие отличительные симптомы почечных гипертензий

Вторичная или симптоматическая почечная гипертензия в принципе не имеет каких-либо специфических (патогномоничных) симптомов, позволяющих сразу ее отличить от артериальной гипертензии. Но при наличии некоторых признаков можно заподозрить «почечный» характер возникновения гипертензии. К таковым относятся следующие:

• Молодой (15–35 лет) или пожилой (> 60 лет) возраст возникновения гипертензии.
• Упорное, резистентное к комбинированной терапии повышение АД, прежде всего диастолического.
• Чаще наблюдается злокачественное течение, особенно при реноваскулярной гипертензии.
• Реже бывают гипертонические кризы, инфаркты миокарда и сердечная недостаточность, но чаще – геморрагические инсульты.
• Суточный ритм АД, определяемый при СМАД, характеризуется недостаточным снижением («Non-dippers») или повышением АД («Night-peakers») в ночные часы.

При клинически выраженном паренхиматозном заболевании почек диагностика гипертензии не вызывает затруднений. Однако в случаях, когда единственным проявлением почечной патологии является повышение АД, равно как и в случаях реноваскулярной гипертензии, возникают трудности в диагностике и нередко допускаются ошибки в сторону гипердиагностики АГ. В связи с этим рекомендуется во всех случаях АГ проводить трехэтапное обследование больных.

Обследование при подозрении на почечную гипертензию

Сбор анамнеза

Первый этап обследования заключается в сборе анамнеза и скрининговом клинико-лабораторном исследовании.

При опросе следует выяснить у больного, имели ли место перенесенные в прошлом почечные заболевания, отмечались ли в прошлом изменения мочи (помутнение, вид «мясных помоев», образование пены) и диуреза (полиурия, никтурия, олигоурия), были ли отеки, госпитализации и пребывание на больничном листе по поводу урологических или нефрологических заболеваний.

Сделать акцент о наличии в прошлом воспалительных заболеваний легких, туберкулеза, остеомиелита, ревматоидного артрита (возможен амилоидоз почек), травмы поясницы (как причины гематомы, тромбоза, перинефрита), появления гипертензии в связи с беременностью (пиелонефрит, гломерулонефрит, фиброзно-мышечная дисплазия).

Следует тщательно изучить семейный анамнез, поскольку, например, поликистозная болезнь почек имеет отчетливый аутосомно-доминантный характер наследования.

Необходимо обращать внимание на возраст дебюта АГ. Развитие АГ в молодом возрасте у женщин указывает на вероятность фиброзно-мышечной дисплазии почечных сосудов, а в старческом возрасте (особенно в сочетании с курением и признаками мультифокального атеросклероза) – на ишемическую болезнь почек вследствие атеросклероза почечных артерий.

С помощью анамнеза выясняются и детали клинического течения самой гипертензии. В частности, выраженная азотемия, индуцированная приемом ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину II свидетельствует о двустороннем почечном стенозе.

Клиническое обследование

При клиническом обследовании больного обращают внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, анализы мочи и крови, проводят осмотр и пальпацию живота в различных положениях, что позволяет обнаружить асцит, увеличение и болезненность почек.

Поражения почечных сосудов нередко бывают проявлением системных сосудистых заболеваний – атеросклероза и васкулитов. Поэтому обязательно проверяют пульсацию и проводят аускультацию всех доступных артерий, включая брюшную аорту и ее ветви, измеряют АД на всех четырех конечностях, проводят рентгенографию грудной клетки, обращая внимание на сердце и аорту, исследуют мочевой осадок (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, белок, бактерии), проводят пробу Зимницкого, рассчитывают скорость клубочковой фильтрации.

Анализ крови должен включать форменные элементы, СОЭ, липиды, белки, креатинин, мочевую кислоту, калий. при наличии патологических изменений в общем анализе мочи (эритроциты, лейкоциты, цилиндры, клетки эпителия), микроальбуминурии или протеинурии показано более детальное обследование: количественные и специальные методы исследования мочи [бактериологические (посев мочи с количественной оценкой степени бактериурии) и радиологические (ренография с раздельным исследованием функции обеих почек) методы]

Если в результате первого этапа возникло подозрение на патологию почек или почечных сосудов (мочевой синдром, сосудистые шумы, асимметрия АД на конечностях, низкая СКФ, необъяснимая азотемия, гиперкалиемия), тогда переходят ко второму этапу обследования.

Ультразвуковое исследование почек

Второй этап обследования больного АГ с подозрением на почечную патологию состоит в ультразвуковом исследовании почек.

При анализе результатов сканирования следует обращать внимание на толщину кортикального слоя, наличие в нем рубцовых изменений, размеры почек. При разности размеров >1,5 см можно думать об одностороннем стенозе почечной артерии. Ультразвуковое исследование почек позволяет диагностировать поликистоз почек, опухоли почек и судить о возможных структурных изменениях в чашечно-лоханочной системе.

Необходимо провести цветную допплерографию почечных сосудов. Увеличение пиковой систолической скорости и резистивного индекса является признаком реноваскулярной гипертензии. Определяют активность ренина плазмы и альдостерон крови. В подавляющем большинстве случаев этого бывает достаточно, чтобы решить вопрос о наличии или отсутствии и характере поражения почек, то есть установить конкретное заболевание.

Исследование сосудов почек

Третий этап направлен на подтверждение диагноза реноваскулярной СГ и включает магниторезонансную ангиографию, мультиспиральную компьютерную томографию с контрастированием сосудов почек, почечную ангиографию, нефросцинтиграфию, раздельную катетеризацию почечных вен для определения ренина.

Косвенным подтверждением реноваскулярной АГ может быть:

• уменьшение почки на стороне поражения по УЗИ,
• запаздывание контрастирования почек на ранних и задержка на поздних этапах при внутривенной урографии,
• высокая АРП в системном кровотоке,
• Прямым диагностическим методом реноваскулярной АГ является ангиография почечных артерий и МРТ с контрастированием.

Биопсия почек

Биопсия почек выполняется по показаниям, при подозрении на гломерулонефрит.

Интерпретация результатов обследования при симптоматической почечной гипертензии

При выполнении второго этапа обследования больного возможны следующие результаты, свидетельствующие о вторичном характере артериальной гипертензии:

• прогрессирующее снижение функции почек (повышение уровня креатинина сыворотки, снижение СКФ и клиренса креатинина) самостоятельно или на фоне приема ингибиторов АПФ или БРА;
• ультразвуковое исследование почек: разница в размере почек, превышающая 1,5 см, — характерный признак вазоренальной АГ (60–70% больных);
• УЗАС с цветным допплеровским картированием почечных артерий позволяет выявить стенозы почечных артерий, особенно расположенные в устье сосуда. Чувствительность и специфичность метода во многом определяются опытом исследователя;
• МР-ангиография почек, спиральная КТ с внутривенным контрастированием высокоинформативные и чувствительные методы исследования;
• брюшная ангиография — «золотой стандарт» для подтверждения диагноза стеноза почечных артерий.