Артериальная гипертензия дифференциальная диагностика: первичный гиперальдостеронизм

Сокращения:

• АГ – артериальная гиперетнзия

• ПГА – первичный гиперальдостеронизм
• РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Одним из проявлений первичного гиперальдостеронизма является повышенное артериальное давление, чем объясняется необходимость проведение дифференциальной диагностики симптоматической гипертензии при ПГА с артериальной гипертензией.

Причины заболевания и виды ПГА

В связи с внедрением информативных скрининговых методов диагностики оказалось, что это заболевание встречается не так уж и редко – в 4–12 % случаев впервые выявленной АГ. У пациентов с резистентной АГ частота обнаружения ПГА достигает 23 %.

Различают две формы первичного гиперальдостеронизма (ПГА):

1. альдостеронсекретирующая аденома надпочечника – альдостерома (собственно синдром Конна) (60–70 % случаев)
2. двухсторонняя диффузная гиперплазия надпочечников (30–40 %). Наиболее яркий и частый симптом ПГА – АГ.

Около 70% случаев причиной первичного гиперальдостеронизма является альдостеронпродуцирующая аденома коры надпочечников, в остальных случаях – двухсторонняя или односторонняя гиперплазия клубочковой зоны коры надпочечников.

Особенности клинических проявлений первичного альдостеронизма

Для первичного альдостеронизма характерна клиническая картина, связанная со значительными электролитными нарушениями, прежде всего гипокалиемией:

• Мышечная слабость;
• Миалгии;
• Парестезии;
• Судороги;
• Полиурии;
• Полидипсии.

Основным патогенетическим механизмом гипертензии является гиперволемия в сочетании с задержкой натрия вследствие автономной гиперпродукции альдостерона. Повышение АД может быть умеренным, чаще выраженным, диастолическое артериальное давление нередко превышает 110 мм рт. ст. Течение АГ стойкое, рефрактерное к лечению. Гипертензия может сочетаться с мышечной слабостью, парестезиями, судорогами, усилением диуреза, никтурией, что обусловлено избыточным выведением калия почками.

Однако часто АГ при ПГА не имеет каких-либо клинических особенностей, что служит причиной гиподиагностики заболевания. ПГА как фактор развития СГ нужно исключать в случаях:

• Резистентная АГ 2–3-й степени;
• Сочетание АГ с гипокалиемией, инциденталомой (случайно выявленной опухоли) надпочечника, неадекватно быстрым поражением органов-мишеней (например ГЛЖ, фибрилляцией предсердий);
• Отягощенный семейный анамнез по ПГА;
• Раннее начало АГ и инсультов в возрасте до 40 лет.

Гипокалиемия и, соответственно, чрезмерная экскреция калия с мочой (>30 ммоль/сут) являются лабораторными признаками, на основании которых можно заподозрить гиперальдостеронизм. При этом следует помнить, что гипокалиемия встречается нечасто (лишь в 9–37 % случаев), и ее отсутствие не исключает ПГА.

Скрининговые методы диагностики

Скрининговыми методами лабораторной диагностики ПГА являются:

• Выявление гипокалиемии (в 75% случаев уровень К плазмы ниже 2,5 ммоль/л), в сочетании с повышенной экскрецией калия с мочой (не менее 30 мэкв/сут).
• Активность ренина плазмы в ортостазе менее 3,0 нг/мл/ч.
• Повышение суточной секреции альдостерона до 150 мкг/сут.
• Определение отношения альдостерон/активность ренина плазмы, значение которого ≥ 20 свидетельствует о наличии ПГА.

Сущность методов заключается в том, что концентрация альдостерона в крови при ПГА увеличивается вследствие автономной и неконтролируемой РААС гиперпродукции надпочечников, а концентрация ренина по механизму обратной связи, наоборот, снижается.

Таким образом, АГ при ПГА относится к низкоренинным формам гипертензии. Для подтверждения гиперальдостеронизма используют тесты, направленные на подавление секреции альдостерона: с водной нагрузкой, флудрокортизоном, каптоприлом, 4-часовой ортостатический тест.

Инструментальные методы диагностики

Для установления локализации альдостеромы применяют компьютерную и магнитно-резонансную томографию надпочечников, сцинтиграфию с меченым йодохолестерином, флебографию с раздельным определением альдостерона в надпочечниковых венах.

Принципы лечения первичного гиперальдостеронизма

При аденоме надпочечников лечение хирургическое. Проводится предоперационная подготовка: спиронолактон в течение 1–3 месяцев, дозировка 200–400 мг/сут, до нормализации уровня Ка плазмы крови и устранения артериальной гипертензии. Хирургическая операция состоит из резекции опухоли. После хирургического лечения выздоровление наступает у 2/3 больных.

В остальных случаях ПГА проводится медикаментозная коррекция.

При двухсторонней гиперплазии надпочечников применяют калийсберегающие диуретики (спиронолактон 200–400 мг/сут) с антагонистами кальция.