Дизентерия (шигеллез): клинические формы и симптомы

Код дизентерии (шигеллеза) по МКБ-10

A00-B99 Некоторые инфекционные и паразитарные болезни;

– A00-A09 Кишечные инфекции:

– – A03 Шигеллез

– – – A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae

– – – A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri

– – – A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii

– – – A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei

– – – A03.8 Другой шигеллез

– – – A03.9 Шигеллез неуточненный

Клиническая классификация дизентерии

Дизентерию классифицируют по этиологии, клиническим формам и вариантам течения заболевания, длительности и тяжести инфекционного процесса (См. таблицу «Классификация шигеллезов»).

Инкубационный период

Для острой формы дизентерии характерен инкубационный период средней продолжительностью 2-3 дня, но он также может варьировать от нескольких часов до одной недели. Такой разброс длительности инкубационного периода объясняется общим состоянием заболевшего на момент инфицирования, количеством инфицирующей дозы возбудителя, его вирулентностью и пути передачи.

Клиническая картина дизентерии

В зависимости от клинического течения и длительности заболевания выделяют острую и хроническую формы шигеллеза, некоторыми авторами дополнительно выделяется затяжное течение заболевания, продолжительностью от одного до 3-х месяцев, длительность болезни свыше 3-х месяцев характерна для хронической формы инфекции.

Для шигеллеза характерно циклическое течение заболевания, в котором выделяют четыре периода:

• Начальный период: у отдельных больных возможен короткий продромальный период, проявляется в виде слабости, недомогания, разбитости, но чаще всего начало заболевания острое, с нарастанием симптомов в первые двое суток;
• Разгар заболевания: на этом этапе развиваются ведущие для дизентерии интоксикационный и колитический синдромы;
• Период угасания симптомов;
• Период выздоровления или переход в хроническую форму.

Клиническую картину шигеллеза определяют два основных синдрома:

1. Интоксикационный;
2. Колитический.

Острая дизентерия

Интоксикация. Имеет острое начало и выраженные проявления: головная боль, однократная или повторная рвота, озноб, высокая лихорадка, температура тела может доходить до высоких цифр 38—40 °С в течение короткого промежутка времени и сохраняться от нескольких часов до нескольких (2-5) дней с последующим быстрым падением. Возможны варианты протекания без подъема температуры или с повышением до субфебрильного уровня. Со стороны общего анализа крови отмечается умеренное повышение СОЭ, умеренный подъем лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Явления колита. Проявляются в виде режущих схваткообразных болей в животе в проекции толстой кишки, но чаще локализуются в левой подвздошной области. Интенсивность болей зависит от тяжести течения и формы дизентерии. Болевые приступы предшествуют и сопровождают каждый акт дефекации, позывы к которому сопутствуют тенезмы – мучительные тянущие боли в области прямой кишки. Пальпация живота болезненная, в виде уплотнения определяется спазмированная, малоподвижная, болезненная толстая кишка, особенно в дистальных отделах и проекции сигмовидной кишки.

Стул при дизентерии. Как правило, учащенный, иногда до 20-30 раз в сутки, в начале заболевания обильный, жидкий, с примесью слизи, зелени, прожилок крови, имеет каловый характер. В дальнейшем он учащается, количество испражнений уменьшается, стул теряет свой каловый характер и представляет собой слизь с примесью крови – «ректальный плевок», возможно появление примеси гноя. Испражнения могут приобретать вид «мясных помоев». Дефекация не приносит облегчения.

Нервная система. Реакция со стороны нервной системы проявляется в виде слабости, вялости, сонливости, разбитости, апатии, головной боли, подавленного настроения. Симптомы достигают наибольшей выраженности на фоне максимального подъема температуры.

Сердечно-сосудистая система. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы проявляются нарушениями гемодинамики в виде лабильности пульса, тахикардии, нарушения сердечного ритма, снижения артериального давления, приглушенности сердечных тонов, может прослушиваться систолический шум в области верхушки сердца. В тяжелых случаях возможно развитие инфекционно-токсического шока.

Период разгара дизентерии в типичных случаях составляет от 1-2 до 8-9 дней, затем симптомы угасают, купируется общая интоксикация и явления колитического синдрома. В выраженности клинических симптомов шигеллеза отмечается соответствие между степенью интоксикации и выраженностью колита.

В период выздоровления происходит восстановление пострадавших функций организма и происходит окончательная элиминация возбудителя. Состояние больного улучшается, снижается температура тела, нормализуется стул, появляется аппетит. Анатомическое восстановление толстой кишки занимает более продолжительное время, чем проявления клинической симптоматики. При неблагоприятных условиях, а именно:

• Поздняя госпитализация;
• Неадекватная терапия;
• Неблагоприятное исходное состояние организма;

возможно развитие так называемых постдизентерийных состояний, ведущих к переходу заболевания в хроническую форму.

Колитический вариант острой дизентерии

Колитический вариант заболевания является наиболее типичным. Он характеризуется острым началом, синдромом интоксикации и синдромом дистального колита, который проявляется в виде болей в левой подвздошной области, стул с примесью крови и слизи, тенезмы, ложные позывы.

Легкое течение

Заболевание начинается с недомогания, вялости, потери аппетита, возможна однократная рвота, появляются умеренные схваткообразные боли в животе. Боли локализуются чаще в левой подвздошной области, имеют схваткообразный характер. Стул учащен до 3-5 раз в сутки, иногда до 10-ти, имеет каловый характер, содержит примесь слизи с прожилками крови.

Симптомы интоксикации при легком течении заболевания выражены слабо, может наблюдаться незначительно выраженное общее недомогание, нормальная температура тела или кратковременный (в течение 1-2 суток) подъем до субфебрильных цифр 37—37,5 °С.

При ректороманоскопии обнаруживается катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит, иногда с эрозиями на слизистой оболочке.

Заболевание в среднем продолжается от 3-5 до 7-8 дней и завершается выздоровлением. При легкой форме заболевания больные часто избегают обращаться за медицинской помощью и прибегают к самолечению.

Средней тяжести

Начало острое, после непродолжительного продромального периода в виде недомогания, озноба, ощущения ломоты и разбитости, появляются признаки дистального колита. Возникают схваткообразные боли в животе с позывами на дефекацию. Стул учащается до 10-15 раз в сутки, испражнения в начальном периоде носят каловый характер, содержат примесь слизи с кровью. Каловый характер испражнений постепенно теряется, стул начинает представлять собой комок слизи с прожилками крови – «ректальный плевок». Акт дефекации сопровождается спастическими болями в области прямой кишки – тенезмами. Часто отмечаются ложные позывы на дефекацию, больной отмечает ощущение неполного опорожнения кишечника. Явления геморрагического колита отмечаются у 70-75% больных.

Явления общей интоксикации боле выраженные, проявляются слабостью, головокружением, тахикардией, артериальной гипотонией, головной болью, иногда отмечается анорексия, тошнота и повторная рвота. Температура повышается до фебрильных значений – 38-39 градусов и отмечается в течение 2-3 суток, иногда – до 5-ти.

При осмотре отмечается бледность и сухость кожных покровов, обложенность языка, болезненность при пальпации в левой подвздошной области, урчащая сигмовидная кишка.

Ректороманоскопия: наличие геморрагий, эрозий, язвенных поражений стенки кишки в ректосигмоидном отделе.

Острые явления начинают ослабевать на 3-5-е сутки заболевания. В испражнениях уменьшается количество слизи, стул постепенно нормализуется. Клиническое выздоровление наступает на 10-14 день, процессы заживления слизистой оболочки толстой кишки занимают до 2-3 месяцев.

Тяжелое течение

Тяжелое течение колитического варианта дизентерии характеризуется резко выраженными симптомами интоксикации и явлениями колита. Интоксикация сопровождается ознобом, высокой гипертермией до 39 °С и выше, резкой слабостью, заторможенностью, могут отмечаться менингеальные симптомы, спутанность сознания, глухие тоны сердца, постоянная тахикардия и синусовая аритмия, возможно развитие коллаптоидного состояния.

Стул от 20-25 до 50 раз в сутки, скудный, слизисто-геморрагического характера, иногда с примесью гноя, многократный. Тенезмы и спазмы кишечника могут перейти в его парез, сопровождающийся вздутием живота, возможна непроизвольная дефекация.

При осмотре больной вялый, адинамичный, кожа и слизистые сухие, снижено артериальное давление. В анализе крови отмечается лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Пальпация живота болезненная, определяется спазмированный и урчащий кишечник.

Ректороманоскопия: в случае дизентерии Зонне отмечается катарально-геморрагический или эрозивно-язвенный проктосигмоидит, при дизентерии Флекснера – фибринозно-некротический, фибринозно-язвенный или флегмонозно-некротический проктосигмоидит.

Тяжелое состояние может отмечаться в течение 7-10 дней. Общая длительность дизентерии при тяжелом течении достигает от 2-3 до 3-6 недель и более, восстановление слизистой оболочки толстой кишки растягивается на 3-4 месяца. У больных с исходным иммунодефицитом могут отсутствовать симптомы выраженной интоксикации, но толстая кишка поражена на всем протяжении.

Гастроэнтероколитический вариант острой дизентерии

Считается атипичным вариантом дизентерии, протекает по типу пищевой токсикоинфекции. имеет, как правило, алиментарный путь заражения с высоким содержанием в инфицированных продуктах микробной массы и токсинов возбудителя заболевания. Этим объясняется короткий инкубационный период, при данном варианте дизентерии он составляет около 6-8 часов. Гастроэнтероколитический вариант сопровождается развитием симптомов острого гастрита и энтерита.

Начало острое, симптомы интоксикации и диспепсические расстройства возникают с первых часов заболевания. Боли локализуются в верхних и средних отделах живота. Быстро развивается повторная рвота и многократный, обильный, водянистый стул – профузный понос.

На 2-3-й день от начала заболевания боли смещаются в левую подвздошную область, где пальпируется уплотненная в результате спазма и болезненная сигмовидная кишка. Рвота прекращается, стул принимает скудный слизисто-геморрагический характер.

Тяжесть состояния обусловлена выраженностью явлений общей интоксикации, колитического синдрома и степенью обезвоживания. Гастроэнетроколитический вариант дизентерии может протекать с разной степенью тяжести, в зависимости от степени обезвоженности организма:

• Легкое течение: протекает без явлений дегидратации;
• Среднетяжелое течение: сопровождается явлениями дегидратации I степени, когда потеря жидкости оценивается в 1-3% от массы тела;
• Тяжелое течение: дегидратация II—III степени, потеря жидкости оценивается в 4-9% от массы тела.

Гастроэнтеритический вариант

Начало такое же, как у гастроэнтероколитического варианта, отличие заключается в отсутствии явлений колита по мере развития заболевания. Гастроэнтеритический вариант также считается атипичным для дизентерии. Для него характерны:

• кратковременность протекания;
• симптомы общей интоксикации;
• симптомы гастроэнтерита;
• явления дегидратации.

При ректороманоскопии обнаруживается катаральное воспаление со стороны слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Стертое течение дизентерии

Может наблюдаться при всех клинических вариантах заболевания. Для него характерны:

• умеренные боли в животе;
• кратковременное (1-2 дня) расстройство функций кишечника;
• стул полужидкий, без примесей слизи и крови;
• отсутствие или слабая выраженность обей интоксикации, с нормальной или субфебрильной температурой тела.
• На ректороманоскопии: катаральный проктосигмоидит;

Диагноз дизентерии при стертом течении заболевания устанавливается на основании эпидемического анамнеза, анамнеза заболевания и лабораторной диагностики.

Затяжное течение

Считается, что дизентерия приняла затяжное течение, если длительность клинических проявлений составляет 1,5-3 месяца. Воспалительные процессы в кишечнике и процессы функционально-анатомического восстановления при затяжном течении заболевания имеют вялотекущий характер.

Бактериовыделение

Бактериовыделение может быть двух видов:

1. Субклиническое бактериовыделение: выделяется как одна из форм шигеллеза, характеризующаяся субклиническим течением. При данной форме заболевания отсутствует (и отсутствовала в предшествующие три месяца) клиническая симптоматика: нарушений кишечных функций, явлений интоксикации. Обследование выявляет наличие инфекционного процесса и выделение шигелл. Выздоровление подтверждается отсутствием бактериовыделения.
2. Реконвалесцентное бактериовыделение: выделение шигелл после перенесенной дизентерии и клинического выздоровления.

Осложнения дизентерии

Частота осложнений дизентерии, особенно в периоды эпидемий может достигать до 15% и более. Могут наблюдаться:

• Инфекционно-токсический шок: развитие шока может иметь серьезный прогноз, особенно у детей;
• Смешанный шок (инфекционно-токсический и дегидратационный);
• Рецидивы дизентерии, по данным литературы, могут отмечаться в 5-15% случаев;
• Обострения геморроя, анальные трещины;
• Вторичные бактериальные инфекции у ослабленных пациентов (пневмония, восходящие урогенитальные инфекции, кишечный дисбактериоз);
• Перфорация язв кишечника с перитонитом;
• Токсическая дилатация кишки;
• Тромбоз мезентериальных сосудов;

Хроническая дизентерия

Острая дизентерия относительно редко переходит в хроническую: дизентерия Флекснера в 2-5% случаев, дизентерия Зонне – в 1% случаев.  Хронические формы главным образом встречаются у ослабленных, пожилых больных с тяжелой сопутствующей патологией. Выделяют две формы хронического течения заболевания:

1. Рецидивирующая форма (более частая);
2. Непрерывная форма.

Рецидивирующая форма

Как следует из названия, рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов ремиссий и рецидивов инфекционного процесса.

Длительность периодов ремиссий и рецидивов может быть разной. В клинической картине отмечаются преимущественно симптомы поражения толстого кишечника, обследование же выявляет вовлеченность в инфекционный процесс желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, печени.

Симптомы заболевания в период рецидивов сходны с симптомами острой дизентерии легкого и среднетяжелого течения. Нарушения функций кишечника имеют длительный и упорный характер. Для пациентов с хронической формой заболевания характерно поражение нервной системы, что проявляется раздражительностью, головными болями, плохим сном, снижением работоспособности.

В период ремиссий общее состояние больного ближе к удовлетворительному, восстанавливается работоспособность, но сохраняются жалобы на боли и чувство распирания в животе, могут отмечаться запоры.

Непрерывная форма

Характеризуется отсутствием периодов ремиссий, общее состояние постоянно плохое с тенденцией к ухудшению. Развиваются системные нарушения органов пищеварения, вызывая истощение больного, с присоединением гиповитаминоза, анемии, дисбактериоза кишечника. В настоящее время эта форма встречается редко.

Прогноз заболевания

Прогноз при дизентерии зависит от следующих факторов:

• Этиология: прогноз в целом благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезный при дизентерии Флекснера, прогноз оценивается с осторожностью при дизентерии Григорьева-Шиги;
• Тяжесть заболевания;
• Возраст больного;
• Наличие сопутствующей патологии;
• Адекватность и своевременность начатого лечения;
• Наличие осложнений.