Сокращения:
- АД – артериальное давление
- АГ – артериальная гипертензия
- САД – систолическое артериальное давление
- ДАД – диастолическое артериальное давление
- ПД – пульсовое давление
- ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
- СКАД – самоконтроль АД
- СМАД – суточное мониторирование АД
Участие сердца и сосудов в регуляции АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Систолическое артериальное давление (САД) определяется ударным объёмом сердца и ригидностью артериальных сосудов, принимающих выбрасываемую из сердца кровь. Диастолическое артериальное давление (ДАД) определяется прежде всего общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС), а также продолжительностью поступления крови в периферические артерии во время диастолы и эластичностью стенок аорты. Для поддержания высокого ДАД необходимыми условиями являются податливая аорта и хорошее упругое обратное сокращение её стенок во время диастолы. Это означает, что у больного с высоким ОПСС ДАД может быть нормальным, если имеет место увеличение ригидности аорты вследствие атеросклеротического поражения и/или возрастной утраты эластичной ткани.
При обследовании пациента и диагностики АГ исключительно важно точное определение значение АД. Поскольку АГ – это стойкое повышение САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или повышение ДАД ≥ 90 мм рт. ст., зарегистрированное не менее, чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измерялось дважды. Именно такой уровень артериального давления (САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст.) при соблюдении всех правил его измерения считается артериальной гипертензией. Это важно знать потому, что АД ≤ 140/90 со времён исследования считается так называемым целевым уровнем АД, т. е. значением, при котором риск ССО (таких как ИМ, МИ и СН) сведён к минимуму.
Подробно в статье АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: РЕГУЛЯЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ
Правила измерения артериального давления
Способы измерения
Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерения проводятся аускультативным методом (по Н. С. Короткову). Допускается применение автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно международным и отечественным стандартам.
Пациент или его родственники могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается как метод самоконтроля АД (СКАД). Суточное мониторирование АД (СМАД) проводят медицинские работники амбулаторно или в условиях стационара.
Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии (АГТ). Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД.
Положение пациента
АД следует измерять после пятиминутного отдыха сидя в удобной позе, спина должна опираться на спинку сиденья, предплечье должно находиться на столе на уровне сердца. Пациент не должен разговаривать во время исследования.
Условия измерения артериального давления
- Рекомендуется не курить в течение 30 мин и не употреблять кофе и крепкий чай в течение часа до измерения АД.
- Отменяется прием симпатомиметиков, включая глазные капли.
- АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха. Если измерению АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная нагрузка, период отдых следует продлить до 15–30 мин.
Оснащение для измерения артериального давления
Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности плеча. Рекомендуются следующие размеры манжеты:
- Для плеча окружностью в 27–34 см – манжета 13 × 30 см;
- Для плеча окружностью в 35–44 см – манжета 16 × 38 см;
- Для плеча окружностью в 45–52 см – манжета 20 × 42 см.
Таким образом, для многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера могут быть недостаточными для получения достоверных результатов измерения АД.
Техника измерения артериального давления
- Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке.
- Манжета тонометра накладывается на плечо, нижний край ее должен быть на 2 см выше локтевого сгиба.
- При измерении АД методом С. Н. Короткова необходимо быстро накачать воздух в манжету до уровня давления, на 20 мм рт. ст. превышающего САД (определяется по исчезновению пульса). После чего снижать давление в манжете медленно со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень АД, при котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова), уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова) соответствует ДАД. У детей, подростков и молодых людей сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5 фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
- При первом осмотре пациента АД определяют на обеих руках для выявления различий вследствие возможного заболевания периферических артерий. Учитывают наибольшее значение АД. в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше. Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии (минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.
- В конце второго измерения АД нужно определить частоту пульса при пальпации лучевой артерии в течение не менее чем 30 с.
- В 2007 г. эксперты ESH/ESC для оценки сердечно-сосудистого риска впервые рекомендовали определение ПД. Последнее рассчитывается как разница САД и ДАД.
У больных пожилого и старческого возраста, а также при сопутствующем СД рекомендуется проведение активной ортостатической пробы:
- измерение АД лежа и через 1–3 мин после перехода в вертикальное положение. Снижение САД ≥ 20 и/или ДАД ≥ 10 мм рт. ст. свидетельствует об ортостатической гипотензии и требует осторожности при подборе лечения.
- Особое внимание следует уделять правильному подбору манжеты сфигмоманометра. Использование обычной манжеты у лиц с ожирением может привести к завышению уровня АД на 10–30 мм рт. ст. Поэтому при длине окружности плеча> 32 см требуется широкая манжета.
Кратность измерения артериального давления
Уровень АД может спонтанно колебаться в течение суток, дней и даже месяцев наблюдений. Следовательно, для диагностики АГ требуются повторные измерения уровня АД – как минимум, в течение двух визитов к врачу.
- Для определения уровня АД следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин на каждой руке.
- При разнице АД>5 мм рт. ст. производят дополнительное измерение.
- За конечное значение АД принимается среднее из 2–3 измерений.
- У пожилых людей, больных СД и пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты после пребывания в положении стоя (ортостаз).
- У пациентов с нарушениями ритма сердца (в частности фибрилляцией предсердий) целесообразно измерять АД несколько раз.
- Для подтверждения АГ при выявлении АД в пределах 135–139/85–89 мм рт.ст. повторное измерение (2–3 раза) проводят через некоторый период времени, определяемый врачом в каждом конкретном случае. У таких лиц полезно рекомендовать измерение АД в домашних условиях и/или провести СМАД. При установлении диагноза АГ у больного, наряду с проведением исследований по выявлению признаков поражения органов-мишеней и назначением лечения (немедикаментозного и медикаментозного при показаниях), повторные измерения АД проводят в зависимости от клинической ситуации.
Клинические ситуации несоответствия полученных значений АД истинным
«Псевдогипертензия»
Измерение АД у пациентов пожилого и старческого возраста также может сопровождаться ложным увеличением его уровня – «псевдогипертензией» или «псевдогипертонией». Это связано с высокой жесткостью (ригидностью) стенки плечевой артерии, вследствие прогрессирующего с возрастом атеросклероза и артериосклероза. Поэтому для сжатия плечевой артерии требуется более высокое давление в манжете, и как следствие, значения измеренного АД оказываются выше истинного. На «псевдогипертензию» указывает сохранение пульсовой волны на лучевой или плечевой артерии при давлении в манжете выше САД, определенного аускультативным методом. Среди пожилых лиц с изолированной систолической артериальной гипертензией «псевдогипертония» встречается в 24% случаев.
«Гипертензия белого халата»
У некоторых пациентов осмотр врача сопровождается эмоциональной реакцией в виде повышения АД. Если такое повышение АД соответствует критериям АГ, но при СМАД или самостоятельном измерении в домашних условиях уровень АД не превышает нормы, то этот феномен называется «гипертензией белого халата» или «изолированной клинической АГ». Последняя встречается нередко – у 15 % всего населения и у одной трети (!) пациентов с уже выставленным диагнозом АГ. Наличие «гипертензии белого халата» можно предположить у лиц с повышенным АД на приеме, но при отсутствии факторов риска АГ и достоверных признаков поражения органов-мишеней. Таким пациентам показано проведение суточного мониторирования АД (СМАД) или самостоятельное измерение АД.
Данное состояние не относится к рубрике АГ, однако риск сердечно-сосудистых осложнений при «гипертензии белого халата» более высокий, чем у лиц с нормальным АД. Кроме того, у половины таких пациентов в дальнейшем развивается стабильная АГ. Таким образом, «гипертензия белого халата» требует дополнительного обследования для оценки общего сердечно-сосудистого риска, а также наблюдения у врача и контроля СМАД.
«Эффект белого халата»
Тревожная реакция в виде повышения АД может развиваться и у пациентов с верифицированной АГ, получающих лечение. У таких больных, несмотря на достижение целевого АД, на приеме у врача регистрируется повышенное АД, что может приводить к неверной тактике лечения. Этот феномен в отличие от «гипертензии белого халата» называется «эффектом белого халата».
«Изолированная амбулаторная АГ»
Противоположным феноменом «гипертензии белого халата» является «изолированная амбулаторная АГ» или «маскированная» АГ. Для нее характерны нормальные величины офисного (клинического) АД, но результаты самостоятельного контроля АД и/или СМАД соответствуют критериям АГ. Данный вариант АГ выявляется примерно у 12–15 % лиц в общей популяции и характеризуется высоким сердечно-сосудистым риском, таким же, как у пациентов с АГ.
Литература
Кардиология: руководство для врачей в 2 т/ под ред. Н. Б. Перепеча, С. И. Рябова. – СПб.: СпецЛит, 2008. – Т. 1.
Кардиология. Национальное руководство: краткое издание/под ред. Чл.-кор. РАН, акад. РАМН Ю. Н. Беленкова, акад. РАМН Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
Протасов, К.В. Артериальная гипертензия: учеб. пособие / К. В. Протасов, А.А. Дзизинский. – Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2013. – 96 с.
Школа здоровья. Артериальная гипертония. Руководство для врачей / под ред. Р. Г. Оганова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. (для пациентов)
Артериальная гипертензия: диагностика и лечение: Учебное пособие. – Кемерово, 2004. – Авторы: Нестеров Ю. И., доктор медицинских наук Тепляков А. Т., доктор медицинских наук, профессор.
Артериальная гипертония и ее осложнения. Пособие для практикующих врачей / / Управление медицинской профилактики АНО «МИАЦ ТО» Тюмень: Издат. центр «Академия», 2008.
Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии, второй пересмотр, 2004 г.
Гипертоническая болезнь. Учебное пособие для студентов лечебного факультета. – Рязань, 2010. – Авторы: В. Я. Гармаш, О. М. Урясьев, К. В. Труфанов.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ. Клинические рекомендации. – Москва, 2013. Министерство здравоохранения РФ.