Лихорадка денге: симптомы, диагностика, лечение

Лихорадка Денге (ГЛД – геморрагическая лихорадка денге) – острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространенная в странах тропического и субтропического пояса. Различают две клинические формы болезни: классическую и геморрагическую (шоковый синдром денге).

Другое определение: ГЛД – это острое вирусное трансмиссивное заболевание, протекающее с лихорадкой, интоксикацией, миалгией и артралгией, экзантемой, лимфаденопатией, лейкопенией, а некоторые варианты болезни — с геморрагическим синдромом.

Клиническая картина

Инфицирование вирусом денге может быть бессимптомным, а также протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или ГЛД (Н. Д. Ющук, Ю. Я. Венгеров? 2021.):

Типичная форма ЛД

Типичные случаи ГЛД характеризуются четырьмя главными клиническими признаками:

1. высокой температурой,
2. геморрагиями,
3. гепатомегалией;
4. недостаточностью кровообращения.

Инкубационный период длится от 3 до 15 дней, чаще 5–8 дней. Различают: классическую, атипичную ГЛД без шокового синдрома денге и сопровождающегося им.

Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует, и болезнь начинается с озноба, быстрого повышения температуры до 38–41 °С, сохраняющегося в течение 3–4 дней (начальный период болезни). Больные жалуются на сильную головную боль, боли в глазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных суставах, позвоночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от английского «dandy» – медицинские носилки). При тяжелом течении болезни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. Нарушается сон, ухудшается аппетит, во рту появляется горечь, резко выражена слабость и общее недомогание.

Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. Часто на мягком небе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты из-за светобоязни.

Отмечается увеличение печени, периферических лимфоузлов. К концу 3-х суток или на 4-е сутки температура критически снижается до нормы. Период апирексии длится обычно 1–3 дня, затем температура повышается вновь до высоких цифр. У некоторых больных периода апирексии в разгар болезни не наблюдают. Характерный симптом – экзантема. Сыпь появляется обычно на 5-6-й день болезни, иногда раньше, сначала на грудной клетке, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто-папулезная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя шелушение.

Общая продолжительность лихорадки – 5–9 дней. В гемограмме в начальном периоде – умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез без сдвига формулы влево, позже -лейкопения, лимфоцитоз. Возможна протеинурия.

Атипичная форма ГЛД

При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность болезни не превышает 3 сут.

Болезнь начинается с внезапного сильного озноба, повышения температуры тела до 39–40 °С, головной боли, кашля, явлений фарингита. В отличие от классической денге миалгию и артралгию наблюдают редко. В тяжелых случаях быстро развивается прострация. Характерна выраженная гиперемия и одутловатость лица, блеск глаз, гиперемия видимых слизистых оболочек. Нередко отмечают скарлатиноподобную сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.

В последующие 3–5 дней болезни появляется кореподобная пятнисто-папулезная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, а затем – на конечностях и лице. Отмечают боли в эпигастральной области или по всему животу, сопровождающиеся многократной рвотой. Печень болезненна, увеличена.

Через 2–7 дней температура тела часто снижается до нормального или гипотермического уровня, проявления болезни могут регрессировать, наступает выздоровление. При тяжелом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый геморрагический признак – положительный тест со жгутом. У большинства больных возникают гематомы в местах инъекций. На коже появляются петехии, подкожные кровоизлияния, возможны кровотечения. Значительно снижается количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. Характерно развитие гиповолемического шока.

Таблица: Классификация геморрагической лихорадки денге (по версии ВОЗ)

	Степень	Клинические признаки
ГЛД	1	Лихорадка, сопровождающаяся неспецифическими симптомами. Единственное проявлениегеморрагии – положительный результат теста со жгутом (турникетная проба)
	2	Симптомы 1 степени + спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные)
Шоковый синдром денге	3	Симптомы 2 степени + циркуляторная недостаточность, выраженная слабым и частым пульсом, уменьшением пульсового давления или гипотензией, холодной влажной кожей и возбуждением
	4	Симптомы 3 степени + глубокий шок, при котором невозможно определить АД (АД – 0)

Согласно рекомендациям ВОЗ клинически геморрагическую форму лихорадки денге классифицируют на 4 степени тяжести:

1. Степень I. Лихорадка, симптомы общей интоксикации, появление кровоизлияний в локтевом сгибе при наложении манжетки или жгута («проба жгута»), в крови — тромбоцитопения и сгущение крови.
2. Степень II. Имеются все проявления, характерные для степени I, кроме того, спонтанные кровотечения (внутрикожные, из десен, желудочно-кишечные), при исследовании крови — более выраженные гемоконцентрация и тромбоцитопения.
3. Степень III. Клинические проявления степени II в сочетании с циркуляторной недостаточностью, возбуждением. Лабораторно выявляется гемоконцентрация и тромбоцитопения.
4. Степень IV включает картину степени III, на фоне которой развивается глубокий шок, артериальное давление падает до 0. Лабораторно выявляется гемоконцентрация и тромбоцитопения.

Степени III и IV расцениваются как шоковый синдром лихорадки денге.

Тяжелое течение лихорадки денге

В тяжелых случаях после нескольких дней высокой температуры состояние больного внезапно ухудшается. Во время падения температуры (между 3 и 7-м днем болезни) появляются признаки нарушения кровообращения: кожа становится холодной, покрывается цианотичными пятнами, часто встречается цианоз кожи вокруг рта и тахикардия. Больные беспокойны, жалуются на боль в животе. Некоторые больные заторможены, однако затем у них развивается возбуждение, после чего наступает декомпенсированная стадия шока. Состояние прогрессивно ухудшается. На лбу и в дистальных отделах конечностей появляется петехиальная сыпь, АД резко снижается, уменьшается его амплитуда, пульс нитевидный, усиливаются тахикардия и одышка. Кожа холодная, влажная, нарастает цианоз. На 5-6-й день возникает кровавая рвота, мелена, судороги. Продолжительность шока невелика. Больной может умереть в течение 12–24 ч или быстро выздоравливает после соответствующих противошоковых мероприятий. Выздоровление при ГЛД с шоком или без шока наступает быстро и протекает без осложнений. Благоприятный прогностический признак – восстановление аппетита.

При исследовании крови выявляют тромбоцитопению, высокий показатель гематокрита, удлинение протромбинового (у одной трети пациентов) и тромбопластинового времени (у половины больных), гипофибриногенемию, появление в крови продуктов деградации фибрина (ПДФ-2), метаболический ацидоз. Почти всегда отмечают гемоконцентрацию (свидетельствует о потере плазмы), даже у больных без шока. Число лейкоцитов варьирует от лейкопении до небольшого лейкоцитоза. Часто выявляются атипичные лимфоциты.

У некоторых больных лихорадкой денге и ГЛД наблюдают признаки поражения ЦНС, такие как судороги, гиперкинезы и длительное (более 8 ч) нарушение сознания.

К числу осложнений относят шок, пневмонию, энцефалит, менингит, психоз, полиневрит.

Диагностика

Клиническая диагностика

Диагноз геморрагической формы денге по критериям ВОЗ устанавливают при наличии следующих симптомов:

• быстрое повышение температуры до 39–40°С, сохраняющееся в течение 2–7 дней;
• появление признаков тромбогеморрагического синдрома (петехии, пурпура, кровоизлияния, кровотечения);
• увеличение печени;
• тромбоцитопения (менее 100х109/л), повышение гематокрита на 20% и более;
• развитие шока.

Первые два клинических критерия в сочетании с тромбоцитопенией и гемоконцентрацией или повышенным уровнем гематокрита достаточны для постановки диагноза ГЛД.

Необходимо также учитывать эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной местности, укусы комарами).

Классическую форму денге диагностируют при наличии характерных симптомов: боль в суставах и мышцах, двухволновая лихорадка, сыпь, ЛАП, околоорбитальная и головная боль.

При классической лихорадке денге могут возникать слабовыраженные проявления геморрагического диатеза, не отвечающие критериям ВОЗ. В этих случаях диагностируют лихорадку денге с геморрагическим синдромом, но не ГЛД.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика лихорадки денге может основываться на обнаружении в крови больного вируса, вирусной нуклеиновой кислоты, антигенов или антител к вирусу.

Окончательный диагноз лихорадки денге устанавливают на основании вирусологического и серологического исследований.

Существуют два основных метода диагностики лихорадки денге: выделение вируса и обнаружение повышения титра антител к вирусу денге (в парных сыворотках крови в РСК, РТГА, РН-вирусов).

Вирус в крови, плазме или клетках тканей может быть обнаружен в продромальный или лихорадочный период заболевания в течение первых 4–5 дней. Для выделения вирусов предпочтительно использование клеточных линий комаров – С6/36.

Выделение вируса дает более точные результаты, но для подобного рода исследований требуется специально оборудованная лаборатория. В эти же сроки целесообразно использовать методы генодиагностики для выявления РНК вируса денге (ОТ-ПЦР или ПЦР в реальном времени).

Серологические тесты значительно проще, и на их постановку уходит меньше времени. Однако возможны перекрестные реакции с другими флавивирусами. Это может быть причиной ложноположительных результатов.

Диагноз лихорадки денге считается подтвержденным в случае обнаружения вируса денге в культуре, или вирусной РНК в ОТ-ПЦР, или сероконверсии IgM в парных сыворотках крови, или 4-кратного прироста титра IgG в парных сыворотках.

Дифференциальная диагностика

Классическую форму денге дифференцируют от гриппа, кори, флеботомной лихорадки.

Геморрагическую форму денге дифференцируют от менингококкемии, сепсиса, тропической малярии, лихорадки Чикунгунья и других ГЛ.

Показания к консультации других специалистов

При развитии шока – консультация реаниматолога, неврологических осложнениях (расстройства сознания, судороги) – невролога.

Лечение лихорадки денге

Этиотропных средств лечения лихорадки денге нет. Все больные в зависимости от тяжести симптоматики делятся на 3 категории: А, В и С.

1. Категория А. К ней относятся неосложненные случаи. Проводится симптоматическая терапия в домашних условиях, включающая жаропонижающие препараты, борьбу с дегидратацией и наблюдение врача.
2. Категория В. В случаях появления «симптомов тревоги», болезни беременных, детей лечение проводят в условиях стационара.
3. Категория С. Лечение тяжелых случаев лихорадки денге, связанных с развитием шока, геморрагиями и нарушением функции органов проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Высокая температура и рвота вызывают жажду и обезвоживание организма, поэтому больные должны пить как можно больше жидкости. При ГЛД без шока проводят регидратационную терапию, преимущественно пероральную.

За больными необходимо тщательно наблюдать для выявления ранних признаков шока. Больных немедленно следует госпитализировать при наличии любого из приведенных ниже признаков и симптомов шока:

• возбуждение или заторможенность;
• холодные конечности и цианоз вокруг рта;
• учащенный слабый пульс;
• снижение пульсового давления или гипотензия;
• резкое увеличение гематокрита.

Повышение гематокрита, развитие ацидоза -показания к парентеральному введению щелочных и полиионных растворов. При шоке показано введение свежезамороженной плазмы или плазмозаменителей. В большинстве случаев необходимо вводить не более 20–30 мл плазмы на 1 кг массы тела. Введение жидкости следует продолжать с постоянной скоростью (10–20 мл/кг/ч) до явного улучшения дыхания, пульса и температуры. В качестве заменителя плазмы эффективен декстран (Декстран 40*). Показана оксигенотерапия.

Эффективность глюкокортикоидов, гепарина натрия (Гепарин*) сомнительна.

Заместительную терапию прекращают при снижении гематокрита до 40%. Переливание крови не показано.

Антибиотики назначают в случае присоединения бактериальных осложнений. При благоприятных условиях наступает полное выздоровление.

Прогноз

При классической лихорадке денге прогноз обычно благоприятный, летальность при ГЛД – до 40%, при адекватной терапии – 5–10%. Наиболее высокая летальность у детей до 1 года.

Примерные сроки нетрудоспособности

Определяют индивидуально в зависимости от клинической картины, наличия осложнений.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение за переболевшими не регламентировано.