Возрастная катаракта: виды, стадии развития, симптомы

Возрастной катарактой называется помутнение хрусталика, наступающее в результате возрастных изменений состава внутриглазной жидкости: возрастания количества нерастворимых белков, снижения количества аминокислот, ферментов, АТФ, что ведет к нарушениям обмена в клетках эпителия и волокнах хрусталика.

Хрусталик и его возрастные изменения

Хрусталик распложен между радужной оболочкой и стекловидным телом и удерживается цинновыми связками, передняя поверхность хрусталика прилегает к радужной оболочке. В молодом возрасте хрусталик эластичен и может изменять свою кривизну под воздействием сокращений цилиарной мышцы, сокращения и расслабления цинновых связок, за счет чего достигается аккомодация глаза. С возрастом эластичность хрусталика и способность к аккомодации снижается.

Хрусталик растет в течение всей жизни, при этом его центральная часть уплотняется, формируя так называемое ядро. Уплотнение ядра начинается с 20-25 лет, и становится полностью сформированным к 40 годам, когда в центре хрусталика имеется плотное ядро и мягкие периферические слои.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез возрастной катаракты окончательно не изучены. По данным литературы, в основе механизмов возникновения катаракты лежат следующие процессы:

• Повреждение свободными радикалами химической структуры белков хрусталика с образованием белковых конгломератов, снижающих его прозрачность;
• Связанное с возрастом уменьшение количества растворимых белков и увеличение нерастворимых, снижение ферментной активности, недостаток АТФ;
• Изменение состава электролитов, снижение калия и глутатиона, повышение натрия кальция и воды.
• Превращение цистеина в цистин;
• Нарушение в хрусталике окислительно-восстановительных процессов, связанное с недостаточностью аскорбиновой кислоты;
• Недостаточность в организме витамина B2 (рибофлавина).

Первые проявления катаракты могут возникнуть у лиц в возрасте после 40 лет при наследственной предрасположенности.

Предстарческая катаракта

В норме, практически у каждого человека после 50 лет возникают помутнения на периферии хрусталика, которые видны при осмотре щелевой лампой только при сильном расширении зрачка. Помутнение имеет полулунную форму, распространяется периферичнее возрастного ядра как полоска с закругленными краями в виде короны голубоватого цвета – так называемая венечная катаракта. Периферическое расположение помутнений не вызывает нарушений зрения.

Возрастная катаракта чаще бывает двусторонней, хоть развивается и не всегда одновременно в обоих глазах.

Сенильные катаракты могут иметь разную локализацию:

• Корковые (в 90% случаев);
• Ядерные;
• Субкапсулярные.

В процессе развития катаракты, в том числе и возрастной, выделяют четыре стадии:

• Начальная катаракта;
• Незрелая;
• Зрелая;
• Перезрелая катаракта.

Корковая (серая) форма возрастной катаракты

Стадия начальной корковой катаракты

Первые признаки начальной катаракты определяются при осмотре в свете щелевой лампы: наблюдаются субкапсулярные вакуоли и водяные щели в корковом слое хрусталика, они выглядят как оптические пустоты. Пустоты заполняются продуктами распада волокон и сливаются с другими участками помутнений. Хрусталик пропитывается водой и утолщается – происходит его оводнение.

Первые помутнения возникают в коре хрусталика на периферии у экватора, центральная часть хрусталика сохраняет прозрачность в течение длительного времени, когда пациент не отмечает проблем со зрением. В соответствии со структурой хрусталика помутнения имеют вид радиальных или секторообразных полос, широкое основание которых направлено от центра к экватору. Возникшие изменения в переднем и заднем корковом слоях прогрессируют и возникает ситуация чередования прозрачных и мутнеющих участков хрусталика. При исследовании в проходящем свете такие помутнения выглядят в виде черных спиц на фоне красного цвета – спицеобразные помутнения.

С момента появления помутнений в области зрачка, начинает отмечаться снижение зрения, может появиться миопия, связанная с обводнением хрусталика. В этот момент больной может отмечать улучшение зрения вблизи и перестают пользоваться плюсовыми очками. Также могут появляться жалобы:

• Двоение-троение в глазах или полиопия: вместо одного предмета они могут видеть 2-3 и более;
• Появление «летающих мушек» перед глазами, которые перемещаются в сторону направления взгляда;
• Желание протереть глаза и др.

Продолжительность стадии начальной катаракты может составлять от 1-2 лет и достигать 10 лет и более.

Для диагностики предкатарального состояния на этой стадии применяется биомикроскопия, при которой отмечаются:

1. Симптомы диссоциации коркового слоя: кора как бы рассечена, определяется вода между хрусталиковыми волокнами в виде темных прослоек.
2. Симптом зияния швов коры или симптом водяных щелей.
3. Вакуолизация хрусталика.

Стадия незрелой катаракты

В стадию незрелой или набухающей катаракты продолжается обводнение вещества хрусталика, помутнения нарастают и сливаются друг с другом, постепенно закрывая зрачок. Помутнения на этой стадии имеют серо-белый цвет, мутнеют также швы ядра.

Набухание волокон хрусталика вызывает его увеличение и уменьшение объема передней камеры глаза, что может спровоцировать тяжелое осложнение – факогенную или факоморфическую глаукому, при которой затрудняется отток внутриглазной жидкости. Состояние может потребовать оперативное лечение.

Для незрелой катаракты характерна неравномерное распространение помутнений в кортикальных слоях, передние слои сохраняют свою прозрачность. Для определения степени зрелости катаракты на этой стадии используется осмотр при боковом освещении: исследуется тень радужной оболочки, которая падает на хрусталик: чем шире тень, тем менее зрелая катаракта.

Также о степени зрелости катаракты может свидетельствовать состояние зрения: чем выше зрелость катаракты, тем сильнее снижается предметная острота зрения.

Стадия зрелой катаракты

Хрусталик теряет воду, приобретает грязно-серую окраску. Все кортикальные слои мутнеют, помутнение становится равномерным.

На стадии зрелой катаракты зрачок при наружном осмотре имеет ярко-серый или молочно-белый цвет. При осмотре в боковом освещении передняя камера углубляется, хрусталик уменьшается в размерах за счет потери воды и кажется вставленным в просвет зрачка – тень от радужки не определяется. При осмотре в проходящем свете свечение хрусталика отсутствует. На фоне равномерного помутнения могут определяться субкапсулярные бляшки.

Предметное зрение на стадии зрелой катаракты отсутствует, сохраняется светоощущение и способность определять нахождение источника цвета. Это является важным критерием для благоприятного прогноза для возвращения полноценного зрения после удаления катаракты. Напротив, если глаз с катарактой не различает свет и тьму – это свидетельствует о полной слепоте, связанной с тяжелой патологией в зрительно-нервном аппарате, тогда удаление катаракты не даст результата.

Созревание старческой катаракты продолжается от одного года до трех лет.

Стадия перезрелой (морганиевой, молочной) катаракты

Катаракта на данной стадии созревания встречается крайне редко. Перезрелая катаракта характеризуется прогрессирующими процессами распада и дегенерации хрусталиковых волокон. Хрусталик подвергается дегидратации, далее его трансформация может происходить по двум вариантам:

1. Уменьшение хрусталика в объеме за счет потери воды и сморщивание, кортикальные массы при этом уплотняются, в капсуле откладывается холестерин и соли кальция, образуя блестящие или белые бляшки.
2. Более редкий вариант, когда хрусталиковые массы разжижаются и приобретают молочный оттенок. Распад белковых молекул кортикального вещества ведет к повышению в нем осмотического давления и переход влаги под капсулу, которая увеличивается в объеме. Эта фаза называется молочной катарактой.

Признаками перехода в стадию перезрелой катаракты является уменьшение объема хрусталика и появление складчатости его капсулы. Кора разжижатся и ядро опускается, капсула хрусталика становится похожа на мешочек с мутной жидкостью, на дне которого лежит ядро. Состояние перезрелой катаракты с опущением ядра мутного хрусталика называется морганиевой катарактой – по имени ученого G. B. Morgagni, который впервые ее описал.

При отсутствии лечения в этой стадии может развиться такое явление как выход хрусталикового белка через капсулу и других осложнений:

• Факогенный иридоциклит;
• Разрыв капсулы хрусталика;
• Факолитический иридоциклит: при разрыве капсулы хрусталика происходит выход белкового детрита в полость глаза, вызывая воспаление сосудистой оболочки.
• Факотоксическая (факогенная, факолитическая) глаукома – когда хрусталиковый белок и макрофаги забивают угол передней камеры глаза, нарушая отток внутриглазной жидкости.

Развитие осложнений при катаракте как требует срочного хирургического вмешательства.

Ядерная форма возрастной катаракты

Ядерная (бурая) катаракта встречается в 8-10% случаев от общего количества катаракт пожилого возраста.

При ядерной катаракте помутнение появляется во внутренней части ядра и постепенно распространяется по всему ядру. Вначале помутнение носит равномерный гомогенный характер и его могут ошибочно расценить как возрастное уплотнение или склероз хрусталика. Ядро может приобретать желтую, бурую или черную окраску, интенсивность которой нарастает медленно и постепенно. Также постепенно снижается острота зрения.

Незрелая ядерная катаракта

Ядерная катаракта в стадии незрелой не набухает, тонкие корковые слои сохраняют прозрачность, развивается факосклероз – уплотнение ядра линзы, что сопровождается его пожелтением и усилением преломляющей способности хрусталика. Уплотненное и увеличенное ядро сильнее преломляет цвет, что проявляется нарастанием близорукости, которая может достигать 8-10 и более диоптрий. Чтение не вызывает затруднений и не требует использования пресбиопическими (плюсовыми) очками. Если ядерная катаракта развивается на фоне уже имеющейся близорукости, в этих случаях также происходит увеличение ее степени. Затем прозрачность ядра и острота зрения прогрессирующе снижаются.

Ядерная катаракта отличается очень медленным прогрессированием, она может оставаться в стадии незрелой в течение нескольких лет или даже десятилетий.

Зрелая ядерная катаракта

В редких случаях полного созревания ядерной катаракты е относят к катаракте смешанного типа – ядерно-корковой.

Субкапсулярная катаракта

При субкапсулярной катаракте мутнее периферическая часть хрусталика, в первую очередь – передняя капсула, под которой развиваются помутнения и вакуоли. По мере нарастания зона помутнения распространяется к экватору и напоминает чашеобразную катаракту. Корковое вещество хрусталика сохраняет прозрачность. Субкапсулярную катаракту дифференцируют с осложненной.