Артериальная гипертензия: обследование и диагностика

Обследование больных с артериальной гипертензией проводится с целью стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений, а также для исключения вторичного характера АГ.

Цели обследования при артериальной гипертензии

Этапы обследования преследуют следующие цели:

• Подтверждение наличия АГ и оценка ее степени;
• Выявление устранимых и неустранимых ФР (факторов риска)
• Оценку наличия повреждения органов-мишеней;
• Выявление имеющихся ассоциированных клинических состояний (ИБС, цереброваскулярная болезнь, нефросклероз и др.);
• Углубленное специальное исследование на наличие симптоматической АГ.

Обследование больного с АГ включает:

• Сбор анамнеза;
• Клиническое обследование;
• Лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Анамнез заболевания

Тщательно собранный анамнез обеспечивает получение важных сведений о сопутствующих факторах риска (ФР), признаках поражения органов-мишеней (ПОМ) и вторичных формах АГ.

Анамнез заболевания должен включать следующие данные:

1. Длительность существования АГ, уровень повышения АД, наличие гипертонических кризов.
2. Данные о наличии симптомов:

• ИБС;
• сердечной недостаточности;
• заболеваний ЦНС;
• поражений периферических сосудов;
• сахарный диабет;
• подагра;
• нарушение липидного обмена;
• бронхообструктивных заболеваний;
• сексуальных расстройств и другой патологии.

3. Наличие специфических симптомов, которые давали бы основание предполагать вторичный характер АГ:

• молодой возраст,
• тремор,
• потливость,
• тяжелая резистентная к лечению АГ,
• тяжелая ретинопатия,
• повышение уровня креатинина,
• спонтанная гипокалиемия;

4. Данные о наличии в анамнезе заболеваний почек и мочевыводящих путей:

• наличие дизурических проявлений,
• приступов почечной колики,
• отеков,
• эпизодов полиурии, олигурии, никтурии.
• сведения обо всех ранее имевших место изменениях в моче,
• инфекций мочевого пузыря,
• гематурии (паренхиматозные заболевания почек);
• семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

5. Систематическое употребление различных лекарственных препаратов или веществ:

• Оральные контрацептивы;
• Сосудосуживающие капли в нос;
• Глюкокортикоиды;
• НПВС (прием анальгетиков);
• Кокаин;
• Эритропоэтин;
• Циклоспорины и др.

6. Необходимо собрать анамнез о травмах и возможной связи артериальной гипертензии с травмой головы;
7. Выяснить наследственность по гипертонии;
8. У женщин необходимо собрать гинекологический анамнез:

• Выяснить наличие связи повышения АД с беременностью;
• Связано ли повышение артериального давления с менопаузой;
• С приемом гормональных контрацептивов;
• гормонально-заместительной терапией;

9. Провести тщательную оценку образа жизни и характера питания:

• Потребление слишком жирной пищи;
• Избыточное потребление поваренной соли;
• Характер употребления алкогольных напитков;
• Попросить дать количественную оценку курения;
• Оценить физическую активность;
• Выяснить данные об изменении массы тела в течение жизни.

Проведение оценки факторов риска развития артериальной гипертензии

• наследственность отягощена по артериальной гипертензии (АГ), сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ), семейные дислипопротеинемии, сахарный диабет;
• наличие в анамнезе больного сердечно-сосудистых расстройств, обнаруживаемые ранее дислипопротеинемии, сахарный диабет.
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• Характер питания (чрезмерно жирная, острая, соленая пища, избыточное питание);
• Наличие ожирения;
• Недостаточная физическая активность;
• Храп и указания на апное (остановки дыхания во время сна – сведения со слов родственников больного);
• Личностные особенности больного (эмоциональная лабильность, холеричность, низкая стрессоустойчивость).
• Предшествующее антигипертензивное лечение (используемые антигипертензивные ЛС, их эффективность и переносимость).
• Оценка возможности влияния на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, рабочей обстановки.

Физикальное обследование

Оно направлено на выявление:

• Дополнительных факторов риска (ФР);
• Признаков вторичного характера АГ;
• Поражения органов-мишеней (ПОМ) и сопутствующих клинических состояний (СКС).

Физикальное обследование включает:

1. Измерение роста и массы тела с вычислением индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ).
2. Выявление признаков симптоматических форм артериальной гипертензии:

• внешние признаки болезни и синдрома Иценко–Кушинга (диспластическое ожирение, трофические изменения кожи со стриями);
• фиброматоз кожи (наблюдаются при феохромоцитоме);
• увеличение почек (может свидетельствовать о поликистозе почек или наличии объемных образований);
• аускультативно определяются шумы в области брюшного отдела аорты, почечных артерий (как при стенозе почечных артерий);
• определяются признаки заболеваний аорты (систолический шум в проекции основания сердца и со спины в межлопаточном пространстве слева) и аортального клапана при аускультации сердца;
• ослабленный или запаздывающий пульс на бедренной артерии (выявляется при неспецифическом аортоартериите, атеросклерозе);
• отмечается бледность кожных покровов лица и груди, похолодание конечностей, повышенная их влажность, снижение массы тела, психоэмоциональное возбуждение (при феохромоцитоме);
• избыточное развитие мышц пояса верхних конечностей, меньшая развитость мышц таза и нижних конечностей;
• пульсация сосудов шеи, усиленная пульсация межреберных артерий и артерий на спине вокруг лопатки с ослаблением или отсутствием пульса на нижних конечностях.

3. Признаки поражения органов-мишеней и наличие сопутствующих клинических состояний:

• головной мозг (двигательные расстройства и нарушения чувствительности);
• сердце [смещение границ сердца, усиление верхушечного толчка, нарушения ритма сердца, выявление симптомов, характерных для ХСН (влажные хрипы в легких, наличие периферических отеков, увеличение размеров печени)];
• периферические артерии (отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, трофические кожные нарушения);
• сонные артерии (систолический шум).

Подробно о поражении органов-мишеней при артериальной гипертензии см. по ссылкам ниже:

Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Лабораторные и инструментальные исследования проводят в два этапа. На I этапе выполняют общепринятые исследования, которые в свою очередь подразделяют на обязательные и дополнительные.

Очень важно! Точность определения общего сердечно-сосудистого риска напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и лабораторное обследование больного. Например, без проведения ЭхоКГ (оценка наличия ГЛЖ) или дуплексного сканирования сонных артерий (оценка наличия утолщения комплекса интима-медиа или атеросклеротических бляшек) до 50% больных с АГ можно ошибочно отнести к категории низкого или среднего риска вместо высокого или очень высокого!

Исследования II этапа предполагают проведение специальных и инвазивных методов исследования для уточнения нозологической формы АГ, для диагностики вторичных АГ, а также при наличии сопутствующих клинических состояний (СКС).

Этап I

Обязательные исследования

• содержание в сыворотке крови общего ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ, креатинина, глюкозы венозной плазмы натощак, калия, мочевой кислоты;
• определение клиренса креатинина и СКФ;
• общий анализ мочи с экспресс-анализом на микроальбуминурию;
• общий анализ крови;
• ЭКГ.

Дополнительные исследования

• ЭхоКГ;
• Ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) брахиоцефальных артерий, определение скорости пульсовой волны (показатель ригидности магистральных артерий), определение лодыжечно-плечевого индекса;
• исследование суточной мочи на микроальбумин (при положительном результате экспресс-анализа);
• тест толерантности с глюкозой (если уровень глюкозы венозной плазмы более 5,6 ммоль/л);
• исследование глазного дна;
• СМАД и самоконтроль АД.

Выполнение дополнительных исследований показано в тех случаях, когда они могут повлиять на оценку уровня риска и тактику ведения больного при отсутствии сопутствующих клинических состояний, так как их наличие исходно указывает на очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений.

Данные I этапа, позволяющие заподозрить вторичный характер АГ (симптоматическую гипертензию) при выявлении следующих признаков:

• изменения общего анализа мочи;
• микроальбуминурия или протеинурия;
• повышение уровня креатинина или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и/или клиренса креатинина;
• нарушения углеводного обмена.

Этап II (углубленные исследования)

На втором этапе проводят диагностику вторичных форм артериальной гипертензии (при наличии жалоб, данных анамнеза, клинического, а также данных лабораторно-инструментального обследования, позволяющих предполагать вторичный характер АГ).

Симптоматические гипертензии по их происхождению подразделяются на 4 группы:

1. Почечные;
2. Эндокринные;
3. Гемодинамические;
4. Церебральные.

Из них чаще всего приходится проводить обследование на предмет почечных гипертензий, на долю которых приходится 75–80 % всех СГ. Это не случайно, если учесть роль почек в регуляции АД.

Виды симптоматических гипертензий, с которыми чаще всего сталкиваются при проведении дифференциальной диагностики АГ:

• Почечные гипертензии;
• Эндокринные гипертензии:

Первичный гиперальдостеронизм;
Синдром гиперкортицизма (синдром Кушинга);
Феохромоцитома;

• Гемодинамические гипертензии;
• Церебральные гипертензии.

Принципы диагностики симптоматических гипертензий см. по ссылкам ниже:

Диагностика эндокринных гипертензий: